Хрущялни лезии в коляното

DR. DEPAEPE

1. КАКВО?

Ставният хрущял е огледално гладка, бяла тъкан, която покрива краищата на костите, където те се събират, за да образуват стави. Този хрущял е еластична тъкан. След натоварване хрущялът се връща в първоначалната си форма, точно като действието на гъба. Тези свойства правят хрущяла изключително подходящ за поемане на силите на натиск върху колянната става.

Повърхността на ставата се състои главно от специална хрущялна тъкан, наречена хиалинен хрущял. Хиалинният хрущял се състои от приблизително 90 процента вода, което гарантира неговата способност за възстановяване на формата. Хиалинният хрущял е изграден от четири слоя, които постепенно преминават в кост. Хиалинният хрущял съдържа по-малко от 5 процента хрущялни клетки или хондроцити. Те създават мрежа от колагенови влакна. Тези влакна са сплетени заедно и винаги имат различна посока във всичките четири слоя на хрущяла. Това създава здрава структура. Горният слой е донякъде деформируем, така че да не се повредят, когато върху него се упражняват сили. Следващите хрущялни слоеве стават по-твърди, така че имат ударопоглъщащ ефект. Най-дълбокият хрущялен слой се състои от най-силните колагенови влакна. Под „истинския“ хрущял има слой богат на калций хрущял. Това формира прехода към подлежащата кост.

Протеогликаните са „хванати“ в тази хрущялна мрежа. Тези големи молекули също се произвеждат от хрущялните клетки и искат да свържат вода към тях. Това води до набъбване на протеогликаните. Това прави хрущяла по-твърд, по-еластичен, по-гладък и по-здрав. Самите протеогликани са изградени от гликозаминогликани, включително хондроитин сулфат, кератан сулфат и хиалуронова киселина. Последното вещество също играе роля в смазването на хрущяла.

Хрущялът няма кръвоток, но може да бъде снабден с хранителни вещества чрез натоварване (натиск). Стресът кара хрущяла да се разпадне, което води до изтласкване на отпадъчните продукти от хрущяла. Когато товарът се повдигне, се създава пространство за абсорбиране на вода, кислород и хранителни вещества. Затова е важно да натоварите и разтоварите хрущяла. Хранителните вещества се извличат от синовиалната течност. Тази течност непрекъснато се замества от движението на ставите, което позволява на хрущяла да абсорбира нови хранителни вещества. Много е важно да продължите да се движите, дори ако хрущялът е повреден.

2. ФУНКЦИЯ

Gewrichtskraakbeen zorgt ervoor dat beide gewrichtsuiteinden zonder wrijving moeiteloos over elkaar glijden. Het gewrichtskraakbeen functioneert als schokdemper in de knie (samen met de meniscussen).

3. ПРИЧИНА ЗА ХРУЩЯЛНИ ТРАВМИ

• Злополука, спортен инцидент: напр. усукващо движение на коляното. Това често е придружено от свързани наранявания на менискус или лигамент. Спортен инцидент често е отговорен за „изолирано“ нараняване на хрущяла: съседният хрущял все още остава в добро състояние.
• Osteochondritis dissecans: Това е състояние, при което подлежащата кост временно губи кръв. Костта умира, което води до умиране на надлежащия хрущял, тъй като вече няма стабилна повърхност. Osteochondritis dissecans е заболяване, което засяга предимно деца и млади хора.
• Претоварване: Честите едни и същи движения с натиск върху едно и също място в коляното постепенно водят до износване и разкъсване на хрущяла.
• Износване: дегенерация на хрущяла или развитие на остеоартрит. Относителното съдържание на колагенови влакна се увеличава, а количеството вода намалява. Това намалява устойчивостта на хрущяла. Резултатът е, че хрущялният слой започва да се износва и се развива остеоартрит.
• Ревматични заболявания.

Хрущялът обаче не е снабден с кръвоносни съдове, лимфни съдове и нервни влакна. Това означава, че не може да бъде ремонтиран, ако е повреден. В крайна сметка притока на кръв е от съществено значение за възстановяването на увредената тъкан. Нараняването на хрущяла, което не се лекува, има по-голям шанс за разпространение.

4. ОПЛАКВАНИЯ ОТ НАВРЕДА НА ХРУЩЯЛА

• Болка при натоварване на коляното. Тъй като хрущялът няма нерви и кръвоносни съдове, които осигуряват метаболизма, плитките лезии обикновено не причиняват болка. Оплакванията често се дължат на дразнене на синовиума или лигавицата на коляното. След като хрущялните лезии са по-дълбоки, подлежащата кост също ще стане болезнена.
• Подуване.
• Пукащ или скърцащ шум (крепитации).
• Запушване: ако хлабаво парче хрущял се движи в коляното, това може да причини запушване.

5. ДИАГНОСТИКА И ИЗСЛЕДВАНИЯ

Клиничният преглед показва дали има течност в коляното. При изолирани увреждания на хрущяла болката често е лесна за локализиране.

Хиалинният хрущял се състои от приблизително 90 процента вода. В резултат на това хрущялът не може да се визуализира на рентгенова снимка. Рентгенографията дава много добра оценка на ширината на ставната цепка.

Arthro CT сканиране (CT сканиране с контрастна течност). Може ясно да покаже размера на нараняването.

MRI сканиране: може ясно да демонстрира увреждане на хрущяла и също така е важно да демонстрира допълнително увреждане на други структури (напр. менискус).

Артроскопия. Това изследване може най-добре да покаже размера на лезиите, дълбочината на лезиите и здравината на ръбовете на лезиите.

Описани са 4 степени на тежест на хрущялните увреждания.

• степен 0: нормален здрав хрущял
• степен 1: хрущялът показва слабо място или мехури
• степен 2: малки разкъсвания на хрущяла, но по-малко от 50% от дебелината на хрущялния слой
• степен 3: лезии с дълбоки джобове, обхващащи повече от 50% от дебелината на хрущялния слой
• graad 4: door de diepe scheur in het kraakbeen ligt het onderliggende (subchrondrale) bot bloot

6. ЛЕЧЕНИЕ

Травматичните, изолирани наранявания на хрущяла са доста лечими. Дегенеративните хрущялни лезии са най-трудни за лечение. Над 50-годишна възраст има малко възможности за истинско хирургично лечение на хрущял. Ако нараняванията на хрущяла не се лекуват, хрущялният слой може постепенно да се износи, което води до износване и разкъсване и остеоартрит.

6.1 Неоперативно лечение

• Болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства.
• Намаляване на теглото: Намаляването на натоварването върху колянната става значително ще намали болката.
• Упражняваща терапия, физиотерапия: спортните упражнения, които не изискват телесно тегло, са отлични за колянната става и осигуряват храна за хрущяла (напр. колоездене).
• Препарат с кортизон: за намаляване на болката и възпалението.
• Стволови клетки от коремна мазнина.

6.2 Хирургично лечение

Преди да започнете лечението, оста на вашия крак (O-крак или X-крак) винаги ще бъде проверявана. Оста на краката понякога може да има голям ефект върху възстановяването след проведеното лечение.

Артроскопски дебридман или операция „почистване“:
По време на артроскопията свободните хрущялни фрагменти се отстраняват с артроскопски шейвър (миниатюрна фреза с аспирация). Ръбовете на хрущялното увреждане се стабилизират или заглаждат. Дългосрочните резултати са трудни за прогнозиране.

Хирургия на микрофрактура или хирургия с нож за лед:
По време на артроскопията с инструмент тип ice-pick се правят малки отвори в подлежащата кост. През тях костният мозък със стволови клетки достига до увреждането. Образува се кръвен съсирек със стволови клетки, който може да запълни хрущялния дефект и да формира фиброхрущялна тъкан. Тази тъкан е с по-ниско качество от първоначалния хиалинен хрущял.

Тази процедура има най-добри резултати при относително млади пациенти, с добра подлежаща кост и изолирани лезии до 1,5 квадратни сантиметра. Тази техника все още остава златен стандарт за лечение на хрущяли.

Мозаечна пластика – OATS (Остеохондрална автотрансплантационна система):
Тапи от хрущял с прикрепена част от кост се трансплантират от здрава част на коляното, която не носи тежест, към нараняването. Диаметърът и броят на тапите може да варира в зависимост от размера на лезията. Следователно нараняването е напълно запълнено отново със собствения хрущял/кост на тялото. Тъй като броят на цилиндрите за трансплантация е ограничен, големите дефекти често не могат да бъдат лекувани с тази форма на трансплантация на хрущял.

Трансплантация на хрущялни клетки (ACI – MACI):
В първата фаза парчета хрущял се отстраняват по време на артроскопия (биопсия). Те се изпращат в лабораторията. Клетките от тези парчета се отглеждат в лабораторията за около 10 седмици. Във втора фаза тези култивирани клетки се имплантират през малък отвор в коляното. Тази техника има за цел да възстанови хиалинния хрущял. Тази техника вече е почти напълно изоставена поради разочароващи клинични резултати и разходи (не се възстановяват).

Хрущялни скелета (Maioregen):
При наранявания, при които са засегнати както хрущял, така и кост, може да се имплантира изкуствена хрущялна мембрана или скеле. Това скеле позволява хрущял и кост да бъдат възстановени в една и съща процедура. Скелетата изглеждат като парче пяна или тапа и могат да бъдат изрязани по размер, за да запълнят дефекта.
Най-горният слой на Maioregen се състои от колаген и замества хрущялната тъкан. Долният слой замества костната тъкан. Материалът стимулира растежа на нова хрущялна и костна тъкан. В крайна сметка тъканта ще бъде до голяма степен усвоена от тялото.

Метални импланти (Episurf):
Ако съществуват по-големи хрущялни лезии, които не могат да бъдат разрешени с горните биологични решения, метален имплант може да предложи решение. Въз основа на MRI сканиране нараняването се реконструира в 3 измерения и се предоставя метален имплант с този размер.

АНЕСТЕЗИЯ И БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ

Процедурата се извършва чрез дневна хоспитализация или 1 нощувка и може да се извърши чрез епидурална инжекция или кратка обща анестезия.

7. УСЛОЖНЕНИЯ

Вероятността от усложнение по време на операция на хрущял на коляното е много малка.

• Кървене от раните или кървене в коляното. Опитваме се да предотвратим това, като слагаме много лед.
• Раните понякога могат да останат чувствителни известно време след артроскопия. Понякога може да има и период на изтръпване около белезите.
• Постоянни оплаквания от болка. Реалистичните очаквания са важни! Няма биологично лечение на хрущяла, което може напълно да възстанови нараняването в първоначалния му вид.
• Инфекция: много малък шанс, тъй като по време на артроскопия се извършва обилно изплакване.
• В оперирания ви крак може да се образува кръвен съсирек или флебит. Винаги поставяме инжекции през първата седмица и се опитваме да действаме възможно най-бързо, за да намалим този шанс почти до нула.
• Увреждането, причинено от артроскопия на структури около коляното, като нерви или кръвоносни съдове, е много рядко.

8. REVALIDATIE

Тъй като третираната област се нуждае от време за възстановяване, коляното трябва да се презарежда само много постепенно. При изписване от болницата се дава специфичен график за физиотерапия в зависимост от използваната техника. През първите месеци от рехабилитацията се носи и шина за облекчаване на третираната зона. Винаги ще има нужда да използвате патерици, за да ограничите опората през първите 3 до 6 седмици.

9. ФАКТИ

• Опитайте болката контролирани с предписани болкоуспокояващи и апликации с лед.
• любов раните чисти и сухи. Душът е разрешен с душ мазилка (opsite, tegaderm и др.). Конците могат да бъдат премахнати след 14 дни от домашната медицинска сестра или вашия личен лекар.
• Инжекции в корема се препоръчват през първите 10 до 30 дни (разредители на кръвта, за да се избегне флебит). Това зависи от вида на извършената операция.
• Инвалидност зависи от съдържанието на работата. Важен е и начинът, по който пътувате до работа. Обсъдете това с Вашия лекар преди процедурата.
• Шофиране. Можете да започнете да шофирате, когато коляното се почувства надеждно, здраво и стабилно. Също така е важно коляното да се сгъне поне на 90°. За повечето хора това е около 6 до 8 седмици след процедурата.
• Спортно възобновяване. Вашият физиотерапевт и хирург ще ви посъветват кога е безопасно да възобновите хобитата си. Това ще зависи от вида спорт и нивото, на което го практикувате. Колоезденето е идеалното занимание, за да направите коляното отново гъвкаво и да тренирате бедрените мускули, без да претоварвате коляното. След 4 до 6 седмици ненатоварващите спортни дейности (напр. колоездене) могат постепенно да се възобновят, ако болката и подуването са изчезнали достатъчно. Интензивното практикуване на бягане и скачане често отнема от 12 до 18 месеца.