Повреждения хряща коленного сустава

DR. DEPAEPE

1. ЧТО?

Суставной хрящ — это зеркально гладкая белая ткань, покрывающая концы костей в местах их соединения, образующих суставы. Этот хрящ представляет собой эластичную ткань. После нагрузки хрящ возвращается к своей первоначальной форме, подобно действию губки. Эти свойства делают хрящ чрезвычайно подходящим для поглощения сил давления на коленный сустав.

Суставная поверхность в основном состоит из особой хрящевой ткани, называемой гиалиновым хрящом. Гиалиновый хрящ примерно на 90 процентов состоит из воды, что обеспечивает его способность восстанавливать форму. Гиалиновый хрящ состоит из четырех слоев, которые постепенно переходят в кость. Гиалиновый хрящ содержит менее 5 процентов хрящевых клеток или хондроцитов. Они создают сеть коллагеновых волокон. Эти волокна сплетены вместе и всегда имеют разное направление во всех четырех слоях хряща. Это создает прочную структуру. Верхний слой несколько деформируется, поэтому при воздействии на него сил никаких повреждений не происходит. Последующие слои хряща становятся более твердыми и оказывают амортизирующее действие. Самый глубокий хрящевой слой состоит из сильнейших коллагеновых волокон. Под «настоящим» хрящом находится слой хряща, богатого кальцием. Это формирует переход к подлежащей кости.

Протеогликаны «заперты» в этой хрящевой сети. Эти большие молекулы также производятся хрящевыми клетками и хотят связывать с собой воду. Это приводит к набуханию протеогликанов. Это делает хрящ более жестким, эластичным, гладким и прочным. Сами протеогликаны состоят из гликозаминогликанов, включая хондроитинсульфат, кератансульфат и гиалуроновую кислоту. Это последнее вещество также играет роль в смазке хряща.

Хрящ не имеет кровотока, но может снабжаться питательными веществами за счет нагрузки (давления). Стресс вызывает разрушение хряща, в результате чего продукты жизнедеятельности выталкиваются из хряща. Когда груз поднимается, создается пространство для поглощения воды, кислорода и питательных веществ. Поэтому важно нагружать и разгружать хрящ. Питательные вещества извлекаются из синовиальной жидкости. Эта жидкость постоянно заменяется движением суставов, позволяя хрящу поглощать новые питательные вещества. Очень важно продолжать двигаться, даже если хрящ поврежден.

2. ФУНКЦИЯ

Gewrichtskraakbeen zorgt ervoor dat beide gewrichtsuiteinden zonder wrijving moeiteloos over elkaar glijden. Het gewrichtskraakbeen functioneert als schokdemper in de knie (samen met de meniscussen).

3. ПРИЧИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ХРЯЩА

• Несчастный случай, спортивный несчастный случай: напр. вращательное движение колена. Это часто сопровождается сопутствующими травмами мениска или связки. Несчастный случай во время занятий спортом часто является причиной «изолированной» травмы хряща: прилежащий хрящ все еще остается в хорошем состоянии.
• Рассекающий остеохондрит: это состояние, при котором подлежащая кость временно теряет кровь. Кость отмирает, в результате чего отмирает и лежащий над ней хрящ, поскольку он больше не имеет стабильной поверхности. Рассекающий остеохондрит – заболевание, поражающее преимущественно детей и молодых людей.
• Перегрузка: Частые однотипные движения с давлением на одно и то же место в колене постепенно приводят к изнашиванию хряща.
• Износ: дегенерация хряща или развитие остеоартрита. Относительное содержание коллагеновых волокон увеличивается, а количество воды уменьшается. Это снижает упругость хряща. В результате хрящевой слой начинает изнашиваться и развивается остеоартрит.
• Ревматические заболевания.

Однако хрящ не снабжен кровеносными, лимфатическими сосудами и нервными волокнами. Это означает, что в случае повреждения его невозможно отремонтировать. В конце концов, кровоток необходим для восстановления поврежденных тканей. Повреждение хряща, которое не лечат, имеет больше шансов на распространение.

4. ЖАЛОБЫ НА ПОВРЕЖДЕНИЕ ХРЯЩА.

• Боль при напряжении колена. Поскольку в хряще нет нервов и кровеносных сосудов, обеспечивающих обмен веществ, неглубокие поражения обычно не вызывают боли. Жалобы часто возникают из-за раздражения синовиальной оболочки или слизистой оболочки колена. Когда поражение хряща становится глубже, подлежащая кость также становится болезненной.
• Отек.
• Треск или скрежетание (крепитация).
• Блокировка: если в колене болтается свободный кусок хряща, это может вызвать закупорку.

5. ДИАГНОСТИКА И ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование показывает, есть ли жидкость в колене. При изолированных повреждениях хряща боль часто легко локализовать.

Гиалиновый хрящ примерно на 90 процентов состоит из воды. В результате хрящ невозможно визуализировать на рентгеновском снимке. Рентгенография дает очень хорошую оценку ширины суставной щели.

АртроКТ (КТ с контрастной жидкостью). Может четко продемонстрировать размер травмы.

МРТ: может четко продемонстрировать повреждение хряща, а также важно продемонстрировать дополнительные повреждения других структур (например, мениска).

Артроскопия. Это обследование может лучше всего продемонстрировать размер поражений, глубину поражений и твердость краев поражений.

Описаны 4 степени тяжести повреждений хряща.

• степень 0: нормальный здоровый хрящ.
• степень 1: в хряще имеются слабые места или волдыри.
• 2 степень: небольшие разрывы хряща, но менее 50% толщины хрящевого слоя.
• 3 степень: поражения с глубокими карманами, занимающими более 50% толщины хрящевого слоя.
• graad 4: door de diepe scheur in het kraakbeen ligt het onderliggende (subchrondrale) bot bloot

6. ЛЕЧЕНИЕ

Травматические, изолированные повреждения хряща вполне поддаются лечению. Дегенеративные поражения хряща лечить труднее всего. В возрасте старше 50 лет существует мало вариантов настоящего хирургического лечения хряща. Если травмы хряща не лечить, хрящевой слой может постепенно изнашиваться, что приводит к износу и остеоартриту.

6.1 Неоперативное лечение

• Обезболивающие и противовоспалительные препараты.
• Снижение веса: Уменьшение нагрузки на коленный сустав значительно уменьшит боль.
• Лечебная физкультура, физиотерапия: занятия спортом, не требующие веса тела, отлично подходят для коленного сустава и обеспечивают питание хряща (например, езда на велосипеде).
• Препарат кортизона: для уменьшения боли и воспаления.
• Стволовые клетки из брюшного жира.

6.2 Хирургическое лечение

Перед началом лечения всегда проверяется ось вашей ноги (О-образная или X-образная ножка). Ось ног иногда может оказывать существенное влияние на выздоровление после проведенного лечения.

Артроскопическая санация или операция «очистки»:
Во время артроскопии свободные кусочки хряща удаляются с помощью бритвы (мини-резака с пылесосом). Края повреждения хряща стабилизируются или снова «сглаживаются». Долгосрочные результаты трудно предсказать.

Микроперелом или операция с использованием ледоруба:
Во время артроскопии в подлежащей кости с помощью инструмента (шила или ледоруба) прокалываются небольшие отверстия. При проколе кости лежащий под ней костный мозг (со стволовыми клетками) проходит через отверстия в травме. В поврежденном месте образуется сгусток крови, содержащий стволовые клетки, который может заполнить поврежденный хрящ. Эти стволовые клетки затем могут образовывать рубцовую хрящевую ткань (фиброхрящ). Эта рубцовая ткань всегда более низкого качества по сравнению с исходным гиалиновым хрящом.

Эта процедура дает наилучшие результаты у относительно молодых пациентов, с хорошей подлежащей костью и изолированными поражениями площадью до 1,5 квадратных сантиметров. Этот метод до сих пор остается золотым стандартом лечения хряща.

Мозаичная пластика – OATS (система переноса остеохондрального аутотрансплантата):
Заглушки хряща с прикрепленным к ним кусочком кости пересаживают из здоровой, не несущей нагрузки части колена в место травмы. Диаметр и количество пробок могут варьироваться в зависимости от размера поражения. Таким образом, травма снова полностью заполняется собственным хрящом/костью организма. Поскольку количество цилиндров, подлежащих трансплантации, ограничено, большие дефекты часто невозможно вылечить с помощью этой формы трансплантации хряща.

Трансплантация хрящевых клеток (ACI – MACI):
На первом этапе во время артроскопии (биопсии) удаляются кусочки хряща. Их отправляют в лабораторию. Клетки из этих кусочков выращивают в лаборатории около 10 недель. На втором этапе эти культивированные клетки имплантируются через небольшое отверстие в колене. Этот метод в основном направлен на восстановление гиалинового хряща. В настоящее время от этой методики почти полностью отказались из-за неутешительных клинических результатов и стоимости (не возмещаемой).

Хрящевые каркасы (Майореген):
При травмах, при которых поражаются как хрящ, так и кость, можно имплантировать искусственную хрящевую мембрану или каркас. Этот каркас позволяет восстановить хрящ и кость за одну процедуру. Каркасы выглядят как кусок пенопласта или пробка, и их можно обрезать по размеру, чтобы заполнить дефект.
Верхний слой Майорегена состоит из коллагена и заменяет хрящевую ткань. Нижний слой заменяет костную ткань. Материал стимулирует рост новой хрящевой и костной ткани. В конечном итоге ткань в значительной степени усваивается организмом.

Металлические имплантаты (Episurf):
Если существуют более крупные поражения хряща, которые невозможно устранить с помощью вышеуказанных биологических растворов, решением может стать металлический имплантат. На основании МРТ травма реконструируется в трех измерениях и устанавливается металлический имплантат такого размера.

АНЕСТЕЗИЯ И СТАЦИОНАРНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ

Процедура проводится в условиях дневной госпитализации или 1-ночной госпитализации и может выполняться посредством эпидуральной инъекции или короткой общей анестезии.

7. ОСЛОЖНЕНИЯ

Вероятность осложнений во время операции на коленном хряще очень мала.

• Кровотечение из ран или кровотечение в колене. Мы пытаемся предотвратить это, прикладывая много льда.
• Иногда раны могут оставаться чувствительными некоторое время после артроскопии. Иногда вокруг шрамов может наблюдаться период онемения.
• Постоянные жалобы на боли. Реалистичные ожидания важны! Не существует биологического лечения хряща, которое могло бы полностью восстановить первоначальную форму травмы.
• Инфекция: вероятность очень мала, поскольку во время артроскопии проводится обширное промывание.
• В прооперированной ноге может образоваться тромб или флебит. Мы всегда делаем уколы в первую неделю и стараемся действовать как можно быстрее, чтобы свести этот шанс практически к нулю.
• Повреждения структур вокруг колена, таких как нервы или кровеносные сосуды, которые возникают в результате артроскопии, встречаются очень редко.

8. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Поскольку обработанной области требуется время для восстановления, нагружать колено следует очень постепенно. Конкретный график физиотерапевтических процедур дается при выписке из стационара в зависимости от используемой методики. В первые месяцы реабилитации также носят корсет для разгрузки обрабатываемой зоны. Всегда будет необходимость использовать костыли, чтобы ограничить поддержку в первые 3–6 недель.

9. ФАКТЫ

• Попробуйте боль контролируются прописанными обезболивающими и ледяными аппликациями.
• Любовь раны чистый и сухой. Принятие душа допускается с использованием пластыря для душа (опсита, тегадерма и др.). Швы могут быть сняты домашней медсестрой или вашим терапевтом через 14 дней.
• Инъекции в живот рекомендуются в течение первых 10–30 дней (разжижители крови, чтобы избежать флебита). Это зависит от типа выполняемой операции.
• Инвалидность зависит от содержания работы. Также важно то, как вы едете на работу. Обсудите это со своим врачом перед процедурой.
• Вождение. Вы можете начать движение, когда колено почувствует себя надежным, сильным и устойчивым. Также важно, чтобы колено сгибалось как минимум на 90°. Для большинства людей это происходит через 6–8 недель после процедуры.
• Возобновление занятий спортом. Ваш физиотерапевт и хирург посоветуют вам, когда можно будет безопасно возобновить хобби. Это будет зависеть от вида спорта и уровня, на котором вы им занимаетесь. Езда на велосипеде — идеальное занятие, позволяющее снова сделать колено гибким и тренировать мышцы бедра, не перегружая колено. Через 4–6 недель занятия спортом без нагрузки (например, езда на велосипеде) можно постепенно возобновить, если боль и отек достаточно исчезли. Интенсивная практика бега и прыжков часто занимает от 12 до 18 месяцев.