آفات الغضروف في الركبة

DR. DEPAEPE

1. ماذا؟

الغضروف المفصلي هو نسيج أبيض أملس كالمرآة يغطي نهايات العظام حيث تتجمع معًا لتشكل المفاصل. هذا الغضروف هو نسيج مرن. بعد التحميل، يعود الغضروف إلى شكله الأصلي، تمامًا مثل عمل الإسفنجة. هذه الخصائص تجعل الغضروف مناسبًا للغاية لامتصاص قوى الضغط على مفصل الركبة.

يتكون سطح المفصل بشكل أساسي من نسيج غضروفي خاص يسمى الغضروف الزجاجي. يتكون الغضروف الزجاجي من حوالي 90 بالمائة من الماء، مما يضمن قدرته على استعادة شكله. يتكون الغضروف الهياليني من أربع طبقات تتحول تدريجياً إلى عظم. يحتوي الغضروف الزجاجي على أقل من 5 بالمائة من الخلايا الغضروفية أو الخلايا الغضروفية. هذه تخلق شبكة من ألياف الكولاجين. يتم نسج هذه الألياف معًا ولها دائمًا اتجاه مختلف في الطبقات الأربع للغضروف. وهذا يخلق بنية قوية. الطبقة العليا قابلة للتشوه إلى حد ما، بحيث لا يحدث أي ضرر عند ممارسة القوى عليها. تصبح طبقات الغضاريف اللاحقة أكثر صلابة، بحيث يكون لها تأثير ممتص للصدمات. تتكون أعمق طبقة غضروفية من أقوى ألياف الكولاجين. يوجد تحت الغضروف "الحقيقي" طبقة من الغضروف الغني بالكالسيوم. وهذا يشكل الانتقال إلى العظم الأساسي.

البروتيوغليكان "محاصر" في هذه الشبكة الغضروفية. تصنع الخلايا الغضروفية هذه الجزيئات الكبيرة أيضًا وتريد ربط الماء بها. وهذا يؤدي إلى تضخم البروتيوغليكان. وهذا يجعل الغضروف أكثر صلابة وأكثر مرونة وأكثر سلاسة وقوة. تتكون البروتيوغليكان نفسها من الجليكوسامينوجليكان، بما في ذلك كبريتات الكوندرويتين وكبريتات الكيراتان وحمض الهيالورونيك. تلعب هذه المادة الأخيرة أيضًا دورًا في تزييت الغضروف.

لا يوجد في الغضروف تدفق دم، ولكن يمكن إمداده بالمواد المغذية من خلال الحمل (الضغط). يؤدي الإجهاد إلى انهيار الغضروف، مما يؤدي إلى دفع الفضلات إلى خارج الغضروف. عندما يتم رفع الحمل، يتم إنشاء مساحة لاستيعاب الماء والأكسجين والمواد المغذية. لذلك من المهم تحميل الغضروف وتخفيفه. يتم استخراج العناصر الغذائية من السائل الزليلي. يتم استبدال هذا السائل باستمرار بحركة المفاصل، مما يسمح للغضروف بامتصاص العناصر الغذائية الجديدة. من المهم جدًا الاستمرار في الحركة، حتى في حالة تلف الغضروف.

2. الوظيفة

يضمن الغضروف المفصلي أن كلا طرفي المفصل ينزلقان بسهولة فوق بعضهما البعض دون احتكاك. يعمل الغضروف المفصلي كممتص للصدمات في الركبة (مع الغضروف المفصلي).

3. سبب إصابات الغضروف

• حادث، حادث رياضي: على سبيل المثال. حركة التواء الركبة. غالبًا ما يكون هذا مصحوبًا بإصابات مرتبطة بالغضروف المفصلي أو الرباط. غالبًا ما يكون حادث رياضي مسؤولاً عن إصابة غضروفية "منعزلة": حيث يظل الغضروف المجاور في حالة جيدة.
• التهاب العظم والغضروف السالخ: هذه حالة يفقد فيها العظم الأساسي الدم مؤقتًا. يموت العظم، مما يتسبب في موت الغضروف المغطي له أيضًا لأنه لم يعد له سطح مستقر. التهاب العظم والغضروف السالخ هو مرض يصيب الأطفال والشباب بشكل رئيسي.
• الحمل الزائد: تؤدي نفس الحركات المتكررة مع الضغط على نفس المكان في الركبة تدريجياً إلى تآكل الغضروف.
• البلى: انحطاط الغضروف أو تطور هشاشة العظام. يزداد المحتوى النسبي لألياف الكولاجين وتقل كمية الماء. وهذا يقلل من مرونة الغضروف. والنتيجة هي أن طبقة الغضروف تبدأ في التآكل وتتطور هشاشة العظام.
• الأمراض الروماتيزمية.

ومع ذلك، لا يتم تزويد الغضروف بالأوعية الدموية والأوعية اللمفاوية والألياف العصبية. وهذا يعني أنه لا يمكن إصلاحه في حالة تلفه. بعد كل شيء، تدفق الدم ضروري لإصلاح الأنسجة التالفة. إصابة الغضروف التي لم يتم علاجها لديها فرصة أكبر للانتشار.

4. الشكاوى من إصابة الغضروف

• ألم عند إجهاد الركبة. نظرًا لأن الغضروف لا يحتوي على أعصاب وأوعية دموية توفر عملية التمثيل الغذائي، فإن الآفات الضحلة عادة لا تسبب الألم. غالبًا ما تحدث الشكاوى بسبب تهيج الغشاء الزليلي أو الغشاء المخاطي للركبة. بمجرد أن تصبح آفات الغضاريف أعمق، يصبح العظم الأساسي مؤلمًا أيضًا.
• تورم.
• صوت التشقق أو الطحن (الفرقعة).
• الانسداد: إذا تجولت قطعة غضروفية مفككة في الركبة، فقد يؤدي ذلك إلى حدوث انسداد.

5. التشخيص والتحقيقات

يشير الفحص السريري إلى ما إذا كان هناك سائل في الركبة. في حالات إصابات الغضروف المعزولة، غالبًا ما يكون من السهل تحديد موضع الألم.

يتكون الغضروف الزجاجي من حوالي 90 بالمائة من الماء. ونتيجة لذلك، لا يمكن رؤية الغضروف على الأشعة السينية. يوفر التصوير الشعاعي تقديرًا جيدًا جدًا لعرض مساحة المفصل.

التصوير المقطعي المحوسب للمفاصل (المسح المقطعي باستخدام سائل التباين). يمكن أن يظهر بوضوح حجم الإصابة.

التصوير بالرنين المغناطيسي: يمكن أن يُظهر بوضوح تلف الغضروف وهو مهم أيضًا لإثبات الضرر الإضافي الذي لحق بالهياكل الأخرى (مثل الغضروف المفصلي).

تنظير المفاصل. يمكن لهذا الفحص أن يوضح بشكل أفضل حجم الآفات، وعمق الآفات، وصلابة حواف الآفات.

تم وصف 4 درجات من شدة إصابات الغضروف.

• الدرجة 0: غضروف صحي طبيعي
• الدرجة الأولى: يظهر الغضروف نقطة ضعف أو بثور
• الدرجة الثانية: تمزقات صغيرة في الغضروف، ولكن أقل من 50% من سمك طبقة الغضروف
• الدرجة 3: آفات ذات جيوب عميقة، تشمل أكثر من 50% من سمك طبقة الغضروف
• الدرجة 4: التمزق العميق في الغضروف يكشف العظم الأساسي (تحت الغضروف).

6. العلاج

إصابات الغضروف المؤلمة والمعزولة قابلة للعلاج تمامًا. تعتبر آفات الغضروف التنكسية هي الأكثر صعوبة في العلاج. فوق سن الخمسين، هناك خيارات قليلة لعلاجات الغضروف الجراحية الحقيقية. إذا لم يتم علاج إصابات الغضاريف، يمكن أن تتآكل طبقة الغضروف تدريجيًا، مما يؤدي إلى التآكل والتمزق والتهاب المفاصل العظمي.

6.1 العلاج غير الجراحي

• مسكنات الألم والأدوية المضادة للالتهابات.
• تخفيض الوزن: إن تقليل الحمل على مفصل الركبة سيخفف الألم بشكل كبير.
• العلاج بالتمرين، العلاج الطبيعي: التمارين الرياضية التي لا تتطلب وزن الجسم تعتبر ممتازة لمفصل الركبة وتوفر التغذية للغضروف (مثل ركوب الدراجات).
• تحضير الكورتيزون: لتخفيف الألم والالتهابات.
• الخلايا الجذعية من دهون البطن.

6.2 العلاج الجراحي

قبل بدء العلاج، سيتم دائمًا فحص محور ساقك (الساق O أو الساق X). يمكن أن يكون لمحور الساق في بعض الأحيان تأثير كبير على التعافي بعد إجراء العلاج.

التنضير بالمنظار أو عملية "التنظيف":
أثناء تنظير المفصل، تتم إزالة قطع الغضروف السائبة باستخدام ماكينة الحلاقة (قاطع صغير مع مكنسة كهربائية). يتم تثبيت حواف الغضاريف المتضررة أو جعلها "سلسة" مرة أخرى. ومن الصعب التنبؤ بالنتائج طويلة المدى.

جراحة الكسور الدقيقة أو جراحة قطع الثلج:
أثناء تنظير المفصل، يتم ثقب ثقوب صغيرة في العظم الأساسي باستخدام أداة (مخرز أو معول ثلج). عندما يتم ثقب العظم، يمر النخاع العظمي الأساسي (مع الخلايا الجذعية) عبر الثقوب الموجودة في الإصابة. تتشكل جلطة دموية تحتوي على خلايا جذعية في الإصابة والتي يمكن أن تملأ إصابة الغضروف. يمكن لهذه الخلايا الجذعية بعد ذلك أن تشكل نوعًا من أنسجة الغضاريف الندبية (الغضروف الليفي). دائمًا ما يكون هذا النسيج الندبي أقل جودة مقارنة بالغضروف الهياليني الأصلي.

يحقق هذا الإجراء أفضل النتائج لدى المرضى الصغار نسبيًا، الذين يتمتعون بعظام أساسية جيدة وآفات معزولة يصل حجمها إلى 1.5 سم مربع. لا تزال هذه التقنية هي المعيار الذهبي لعلاج الغضروف.

رأب الفسيفساء – الشوفان (نظام نقل الطعم الذاتي العظمي الغضروفي):
يتم زرع سدادات غضروفية متصلة بقطعة من العظام من جزء سليم وغير حامل للوزن في الركبة إلى منطقة الإصابة. قد يختلف قطر وعدد المقابس حسب حجم الآفة. وبالتالي يتم ملء الإصابة بالكامل مرة أخرى بغضروف/عظم الجسم. نظرًا لأن عدد الأسطوانات المراد زراعتها محدود، فغالبًا لا يمكن علاج العيوب الكبيرة بهذا النوع من زراعة الغضروف.

زراعة الخلايا الغضروفية (ACI – MACI):
في المرحلة الأولى، تتم إزالة قطع من الغضروف أثناء تنظير المفصل (خزعة). يتم إرسال هذه إلى المختبر. ويتم زراعة الخلايا من هذه القطع في المختبر لمدة 10 أسابيع تقريبًا. وفي المرحلة الثانية، يتم زرع هذه الخلايا المزروعة من خلال فتحة صغيرة في الركبة. تهدف هذه التقنية بشكل أساسي إلى إصلاح الغضروف الزجاجي. لقد تم الآن التخلي عن هذه التقنية بالكامل تقريبًا بسبب النتائج السريرية المخيبة للآمال والتكلفة (لم يتم تعويضها).

السقالات الغضروفية (مايوريجين):
بالنسبة للإصابات التي يتأثر فيها كل من الغضاريف والعظام، يمكن زراعة غشاء غضروفي صناعي أو سقالة. تسمح هذه السقالة باستعادة الغضاريف والعظام في نفس الإجراء. تبدو السقالات وكأنها قطعة من الرغوة أو سدادة ويمكن قطعها حسب حجمها لملء الخلل.
تتكون الطبقة العليا من المايورجين من الكولاجين وتحل محل أنسجة الغضاريف. الطبقة السفلية تحل محل الأنسجة العظمية. تحفز المادة نمو الغضاريف والأنسجة العظمية الجديدة. في نهاية المطاف، سيتم امتصاص الأنسجة إلى حد كبير من قبل الجسم.

زراعة المعادن (Episurf):
في حالة وجود آفات غضروفية أكبر لا يمكن حلها بالحلول البيولوجية المذكورة أعلاه، فقد تقدم عملية زرع المعدن حلاً. بناءً على فحص التصوير بالرنين المغناطيسي، يتم إعادة بناء الإصابة بثلاثة أبعاد ويتم توفير زرعة معدنية بهذا الحجم.

التخدير والإقامة في المستشفى

يتم تنفيذ الإجراء عن طريق الإقامة في المستشفى نهارًا أو ليلة واحدة ويمكن إجراؤه عن طريق الحقن فوق الجافية أو التخدير العام القصير.

7. المضاعفات

فرصة حدوث مضاعفات أثناء جراحة غضروف الركبة ضئيلة جدًا.

• نزيف من الجروح أو نزيف في الركبة. نحن نحاول منع ذلك عن طريق وضع الكثير من الثلج.
• يمكن أن تظل الجروح حساسة في بعض الأحيان لفترة من الوقت بعد تنظير المفصل. في بعض الأحيان قد تكون هناك أيضًا فترة من الخدر حول الندبات.
• شكاوى الألم المستمرة. التوقعات الواقعية مهمة! لا يوجد علاج بيولوجي للغضروف يمكنه إعادة الإصابة إلى شكلها الأصلي بشكل كامل.
• العدوى: فرصة ضئيلة جدًا لأن الشطف المكثف يتم أثناء تنظير المفصل.
• قد تتشكل جلطة دموية أو التهاب وريدي في ساقك التي خضعت للجراحة. نقوم دائمًا بإعطاء الحقن في الأسبوع الأول ونحاول التحرك بأسرع ما يمكن لتقليل هذه الفرصة إلى الصفر تقريبًا.
• من النادر جدًا أن يلحق تنظير المفاصل بالهياكل الموجودة حول الركبة، مثل الأعصاب أو الأوعية الدموية.

8. إعادة التأهيل

Omdat de behandelde zone tijd nodig heeft om te herstellen, mag de knie slechts heel progressief terug belast worden. Er wordt een specifiek kineschema meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis in functie van de toegepaste techniek. Tijdens de eerste maanden van de revalidatie wordt ook een brace gedragen om de behandelde zone te ontlasten. Er zal altijd noodzaak zijn tot gebruik van krukken om steunname te beperken in de eerste 3 tot 6 weken.

9. حقائق

• حاول الألم يتم التحكم فيه باستخدام مسكنات الألم الموصوفة وتطبيقات الثلج.
• حب الجروح نظيفة وجافة. يُسمح بالاستحمام باستخدام جص الدش (العكس، تيجاديرم، وما إلى ذلك). يمكن إزالة الغرز بعد 14 يومًا بواسطة ممرضة المنزل أو طبيبك العام.
• الحقن في البطن يوصى بها خلال أول 10 إلى 30 يومًا (مخففات الدم لتجنب الالتهاب الوريدي). هذا يعتمد على نوع العملية التي يتم إجراؤها.
• الإعاقة يعتمد على محتوى الوظيفة. الطريقة التي تسافر بها إلى العمل مهمة أيضًا. ناقش هذا مع طبيبك قبل الإجراء.
• القيادة. يمكنك البدء بالقيادة عندما تشعر أن الركبة موثوقة وقوية ومستقرة. ومن المهم أيضًا أن تنحني الركبة بمقدار 90 درجة على الأقل. بالنسبة لمعظم الناس، يستغرق ذلك حوالي 6 إلى 8 أسابيع بعد الإجراء.
• استئناف الرياضة. سوف يقوم أخصائي العلاج الطبيعي والجراح بإرشادك عندما يكون من الآمن استئناف هواياتك. يعتمد ذلك على نوع الرياضة والمستوى الذي تمارسه فيه. يعد ركوب الدراجات نشاطًا مثاليًا لجعل الركبة مرنة مرة أخرى ولتدريب عضلات الفخذ دون تحميل الركبة بشكل زائد. بعد مرور 4 إلى 6 أسابيع، يمكن استئناف الأنشطة الرياضية غير المحملة (مثل ركوب الدراجات) تدريجيًا إذا اختفى الألم والتورم بدرجة كافية. غالبًا ما تستغرق الممارسة المكثفة لرياضات الجري والقفز من 12 إلى 18 شهرًا.