Lésions cartilagineuses du genou

DR. DEPAEPE

1. QUOI ?

Le cartilage articulaire est le tissu blanc et lisse comme un miroir qui recouvre les extrémités des os où ils se réunissent pour former des articulations. Ce cartilage est un tissu résilient. Après chargement, le cartilage reprend sa forme initiale, tout comme l'action d'une éponge. Ces propriétés rendent le cartilage particulièrement adapté à l'absorption des forces de pression sur l'articulation du genou.

La surface articulaire est principalement constituée d’un tissu cartilagineux spécial appelé cartilage hyalin. Le cartilage hyalin est constitué d'environ 90 pour cent d'eau, ce qui garantit sa capacité à restaurer sa forme. Le cartilage hyalin est constitué de quatre couches qui se transforment progressivement en os. Le cartilage hyalin contient moins de 5 pour cent de cellules cartilagineuses ou de chondrocytes. Ceux-ci créent un réseau de fibres de collagène. Ces fibres sont tissées ensemble et ont toujours une direction différente dans les quatre couches du cartilage. Cela crée une structure solide. La couche supérieure est quelque peu déformable, de sorte qu'aucun dommage ne se produit lorsque des forces sont exercées sur elle. Les couches cartilagineuses suivantes deviennent plus fermes et ont ainsi un effet amortissant. La couche cartilagineuse la plus profonde est constituée des fibres de collagène les plus résistantes. Sous le « vrai » cartilage se trouve une couche de cartilage riche en calcium. Cela forme la transition vers l’os sous-jacent.

Les protéoglycanes sont « piégés » dans ce maillage cartilagineux. Ces grosses molécules sont également fabriquées par les cellules cartilagineuses et veulent y lier l’eau. Cela provoque un gonflement des protéoglycanes. Cela rend le cartilage plus rigide, plus élastique, plus lisse et plus résistant. Les protéoglycanes eux-mêmes sont constitués de glycosaminoglycanes, dont le sulfate de chondroïtine, le sulfate de kératane et l'acide hyaluronique. Cette dernière substance joue également un rôle dans la lubrification du cartilage.

Le cartilage n’a pas de flux sanguin, mais il peut être alimenté en nutriments par charge (pression). Le stress provoque l’effondrement du cartilage, ce qui entraîne l’expulsion des déchets hors du cartilage. Lorsque la charge est soulevée, un espace est créé pour absorber l’eau, l’oxygène et les nutriments. Il est donc important de solliciter et de soulager le cartilage. Les nutriments sont extraits du liquide synovial. Ce liquide est continuellement remplacé par le mouvement des articulations, permettant au cartilage d'absorber de nouveaux nutriments. Il est très important de continuer à bouger, même si le cartilage est endommagé.

2. FONCTION

Le cartilage articulaire garantit que les deux extrémités des articulations glissent l’une sur l’autre sans effort et sans friction. Le cartilage articulaire fonctionne comme un amortisseur dans le genou (avec les ménisques).

3. CAUSE DES BLESSURES DU CARTILAGE

• Accident, accident de sport : par ex. mouvement de torsion du genou. Ceci s'accompagne souvent de blessures associées au ménisque ou au ligament. Un accident de sport est souvent responsable d'une lésion cartilagineuse « isolée » : le cartilage adjacent reste encore en bon état.
• Ostéochondrite disséquante : Il s'agit d'une affection dans laquelle l'os sous-jacent perd temporairement du sang. L’os meurt, entraînant également la mort du cartilage sus-jacent, car il n’a plus de surface stable. L'ostéochondrite disséquante est une maladie qui touche principalement les enfants et les jeunes.
• Surcharge : Des mouvements identiques et fréquents avec une pression au même endroit du genou entraînent progressivement une usure du cartilage.
• Usure : dégénérescence du cartilage ou développement d'une arthrose. La teneur relative en fibres de collagène augmente et la quantité d'eau diminue. Cela réduit la résilience du cartilage. Le résultat est que la couche cartilagineuse commence à s’user et que l’arthrose se développe.
• Maladies rhumatismales.

Cependant, le cartilage n’est pas pourvu de vaisseaux sanguins, de vaisseaux lymphatiques et de fibres nerveuses. Cela signifie qu’il ne peut pas être réparé s’il est endommagé. Après tout, la circulation sanguine est essentielle à la réparation des tissus endommagés. Une lésion du cartilage qui n'est pas traitée a plus de chances de se propager.

4. PLAINTES D'UNE BLESSURE CARTILE

• Douleur en étirant le genou. Étant donné que le cartilage ne possède pas de nerfs ni de vaisseaux sanguins assurant le métabolisme, les lésions superficielles ne provoquent généralement pas de douleur. Les plaintes surviendront souvent en raison d’une irritation de la synoviale ou de la muqueuse du genou. Une fois les lésions cartilagineuses plus profondes, l’os sous-jacent deviendra également douloureux.
• Gonflement.
• Bruit de craquement ou de grincement (crépitations).
• Blocage : si un morceau de cartilage lâche se balade dans le genou, cela peut provoquer des blocages.

5. DIAGNOSTIC ET ENQUÊTES

L'examen clinique indique s'il y a du liquide dans le genou. En cas de lésions isolées du cartilage, la douleur est souvent facile à localiser.

Le cartilage hyalin est constitué d'environ 90 pour cent d'eau. En conséquence, le cartilage ne peut pas être visualisé sur une radiographie. La radiographie fournit une très bonne estimation de la largeur de l'espace articulaire.

Arthro CT scan (TDM avec produit de contraste). Peut clairement démontrer l’ampleur de la blessure.

IRM : peut démontrer clairement des dommages au cartilage et est également importante pour démontrer des dommages supplémentaires à d'autres structures (par exemple le ménisque).

Arthroscopie. Cet examen permet de mieux démontrer la taille des lésions, la profondeur des lésions et la fermeté des bords des lésions.

4 degrés de gravité des lésions du cartilage sont décrits.

• grade 0 : cartilage sain et normal
• grade 1 : le cartilage présente un point faible ou des cloques
• grade 2 : petites déchirures du cartilage, mais inférieures à 50 % de l'épaisseur de la couche cartilagineuse
• grade 3 : lésions avec poches profondes, touchant plus de 50 % de l'épaisseur de la couche cartilagineuse
• grade 4 : la déchirure profonde du cartilage expose l'os sous-chondral (sous-chondral)

6. TRAITEMENT

Les lésions traumatiques et isolées du cartilage sont tout à fait traitables. Les lésions dégénératives du cartilage sont les plus difficiles à traiter. Au-dessus de 50 ans, il existe peu de possibilités de véritables traitements chirurgicaux du cartilage. Si les lésions cartilagineuses ne sont pas traitées, la couche cartilagineuse peut s’user progressivement, entraînant une usure et une arthrose.

6.1 Traitement non opératoire

• Analgésiques et médicaments anti-inflammatoires.
• Réduction de poids : Réduire la charge sur l’articulation du genou réduira considérablement la douleur.
• Thérapie par l'exercice, physiothérapie : les sports physiques qui ne nécessitent pas de poids corporel sont excellents pour l'articulation du genou et nourrissent le cartilage (par exemple le cyclisme).
• Préparation de cortisone : pour réduire la douleur et l'inflammation.
• Cellules souches de la graisse abdominale.

6.2 Traitement chirurgical

Avant de commencer le traitement, l’axe de votre jambe (O-leg ou X-leg) sera toujours inspecté. L’axe de la jambe peut parfois avoir un effet majeur sur la récupération après le traitement réalisé.

Débridement arthroscopique ou opération de « nettoyage » :
Lors de la chirurgie en trou de serrure, les morceaux de cartilage lâches sont retirés à l'aide d'un rasoir (mini cutter avec aspirateur). Les bords des lésions cartilagineuses sont stabilisés ou rendus à nouveau « lisses ». Les résultats à long terme sont difficiles à prédire.

Chirurgie par microfracture ou pic à glace :
Lors de la chirurgie en trou de serrure, un instrument (un poinçon ou un pic à glace) est utilisé pour percer de petits trous dans l'os sous-jacent. Lorsque l’os est percé, la moelle osseuse sous-jacente (avec les cellules souches) passe par les trous de la blessure. Un caillot sanguin contenant des cellules souches se forme dans la lésion et peut combler la lésion cartilagineuse. Ces cellules souches peuvent alors former un type de tissu cartilagineux cicatriciel (fibrocartilage). Ce tissu cicatriciel est toujours de qualité inférieure par rapport au cartilage hyalin originel.

Cette procédure donne les meilleurs résultats chez les patients relativement jeunes, avec un bon os sous-jacent et des lésions isolées allant jusqu'à 1,5 centimètres carrés. Cette technique reste toujours la référence en matière de traitement du cartilage.

Mosaïqueplastie – OATS (Système de Transfert d’Autogreffe Ostéochondrale) :
Des bouchons de cartilage auxquels est attaché un morceau d’os sont transplantés à partir d’une partie saine et non porteuse du genou jusqu’à la blessure. Le diamètre et le nombre de bouchons peuvent varier en fonction de la taille de la lésion. La blessure est donc à nouveau complètement remplie par le cartilage/l'os du corps. Le nombre de cylindres à transplanter étant limité, les défauts importants ne peuvent souvent pas être traités avec cette forme de transplantation de cartilage.

Transplantation de cellules cartilagineuses (ACI – MACI) :
Dans la première phase, des morceaux de cartilage sont retirés lors d'une chirurgie en trou de serrure (biopsie). Ceux-ci sont envoyés au laboratoire. Les cellules de ces morceaux sont cultivées en laboratoire pendant environ 10 semaines. Dans un deuxième temps, ces cellules cultivées sont implantées par une petite ouverture dans le genou. Cette technique vise principalement à réparer le cartilage hyalin. Cette technique est aujourd'hui presque totalement abandonnée en raison de résultats cliniques décevants et de son coût (non remboursé).

Échafaudages cartilagineux (Maioregen) :
Pour les blessures où le cartilage et les os sont touchés, une membrane ou un échafaudage cartilagineux artificiel peut être implanté. Cet échafaudage permet de réparer le cartilage et les os au cours de la même procédure. Les échafaudages ressemblent à un morceau de mousse ou à un bouchon et peuvent être coupés sur mesure pour combler le défaut.
La couche supérieure d'un Maioregen est constituée de collagène et remplace le tissu cartilagineux. La couche inférieure remplace le tissu osseux. Le matériau stimule la croissance de nouveaux cartilages et tissus osseux. A terme, les tissus seront largement absorbés par l’organisme.

Implants métalliques (Episurf) :
S'il existe des lésions cartilagineuses plus importantes qui ne peuvent être résolues avec les solutions biologiques ci-dessus, un implant métallique peut offrir une solution. Sur la base d'une IRM, la blessure est reconstruite en 3 dimensions et un implant métallique est fourni à cette taille.

ANESTHÉSIE ET SÉJOUR À L'HÔPITAL

L'intervention est réalisée en hospitalisation de jour ou en admission d'une nuit et peut être réalisée via une injection péridurale ou une courte anesthésie générale.

7.COMPLICATIONS

Le risque de complication lors d’une chirurgie du cartilage du genou est très faible.

• Saignement des blessures ou saignement du genou. Nous essayons d'éviter cela en appliquant beaucoup de glace.
• Les plaies peuvent parfois rester sensibles pendant un certain temps après une opération en trou de serrure. Parfois, il peut également y avoir une période d’engourdissement autour des cicatrices.
• Plaintes de douleur persistantes. Des attentes réalistes sont importantes ! Il n’existe aucun traitement biologique du cartilage qui puisse restaurer complètement la blessure dans sa forme originale.
• Infection : très faible risque car un rinçage abondant est effectué lors d’une opération en trou de serrure.
• Un caillot de sang ou une phlébite peut se former dans votre jambe opérée. Nous effectuons toujours les injections au cours de la première semaine et nous essayons d’agir le plus rapidement possible pour réduire ce risque à presque zéro.
• Les dommages causés par la chirurgie en trou de serrure aux structures autour du genou, telles que les nerfs ou les vaisseaux sanguins, sont très rares.

8. RÉADAPTATION

Omdat de behandelde zone tijd nodig heeft om te herstellen, mag de knie slechts heel progressief terug belast worden. Er wordt een specifiek kineschema meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis in functie van de toegepaste techniek. Tijdens de eerste maanden van de revalidatie wordt ook een brace gedragen om de behandelde zone te ontlasten. Er zal altijd noodzaak zijn tot gebruik van krukken om steunname te beperken in de eerste 3 tot 6 weken.

9. FAITS

• Essayez la douleur contrôlé avec des analgésiques prescrits et des applications de glace.
• Amour les blessures propre et sec. La douche est autorisée avec un sparadrap (opsite, tegaderm, etc.). Les points de suture peuvent être retirés après 14 jours par l'infirmière à domicile ou votre médecin généraliste.
• Injections dans l'abdomen sont recommandés les 10 à 30 premiers jours (anticoagulants pour éviter les phlébites). Cela dépend du type d'opération effectuée.
• Handicap dépend du contenu du travail. La façon dont vous vous rendez au travail est également importante. Discutez-en avec votre médecin avant la procédure.
• Conduite. Vous pouvez commencer à conduire lorsque le genou est fiable, solide et stable. Il est également important que le genou soit plié à au moins 90°. Pour la plupart des gens, cela se produit environ 6 à 8 semaines après l'intervention.
• Reprise du sport. Votre physiothérapeute et votre chirurgien vous indiqueront quand vous pourrez reprendre vos loisirs en toute sécurité. Cela dépendra du type de sport et du niveau auquel vous le pratiquez. Le vélo est l’activité idéale pour redonner de la souplesse au genou et entraîner les muscles des cuisses sans surcharger le genou. Après 4 à 6 semaines, les activités sportives non sollicitantes (par exemple le vélo) peuvent être progressivement reprises si les douleurs et les gonflements ont suffisamment disparu. La pratique intensive des sports de course à pied et de saut d'obstacles dure souvent de 12 à 18 mois.