Передняя крестообразная связка

DR. DEPAEPE

1. Анатомия

Передняя крестообразная связка — одна из четырех основных связок коленного сустава.

Связки представляют собой четыре шнуроподобные структуры, которые соединяют верхнюю часть ноги (бедренную кость) с голенью (голень).

Они являются наиболее важными стабилизаторами колена и гарантируют, что бедренная кость не соскользнет с большеберцовой кости.

Передняя и задняя крестообразные связки расположены в центре коленного сустава. Внутренняя (медиальная коллатеральная связка) и наружная (латеральная коллатеральная связка) лежат на внутренней и внешней стороне колена соответственно.

2. Функция передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка обеспечивает стабильность коленного сустава в продольном направлении.

Передняя крестообразная связка предотвращает ненормальное движение голени вперед по сравнению с верхней частью ноги.

Передняя крестообразная связка также играет важную роль в контроле вращения колена и, таким образом, защищает мениск.

3. Причина трещин

70% разрывов передней крестообразной связки являются результатом бесконтактных механизмов.

Обычно происходит поворот с вытянутым коленом и блокированной ногой.

В футболе есть типичный «подрезной» маневр. Игрок делает поворотное движение над опорной ногой, чтобы изменить направление.

Плохое приземление после прыжка, напр. баскетбол, волейбол также являются частыми причинами слез.

Даже во время катания на лыжах, если вовремя не отпустить лыжное крепление, в колене происходит скручивающее движение.

30% разрывов крестообразных связок являются результатом прямого контакта, например, при подкате в футболе.

Несколько исследований показали, что спортсменки более подвержены травмам передней крестообразной связки (включая различия в мышечной силе и контроле, а также влияние эстрогена на прочность крестообразной связки).

4. Симптомы

Больной очень часто упоминает, что почувствовал или услышал «треск».

Постепенно возникает отек колена (из-за кровотечения внутри колена) и развивается скованность, что делает ходьбу неудобной.

Часто наблюдаются дополнительные повреждения связок или менисков, которые влияют на боль и жалобы.

На второй фазе колено снова становится гибким и возникает ощущение «неуверенности» или провисания, например, во время упражнений или спуска по лестнице.

Иногда симптомы легкие, что может затруднить диагностику.

5. Диагностика

1. На основании рассказа больного врач пытается реконструировать механизм несчастного случая.

2. Клинический осмотр врачом.

Передне-задняя стабильность и ротационная стабильность колена будут проверены с помощью ряда специализированных тестов.

Эти тесты не всегда легко выполнить сразу после травмы из-за боли.

3. Визуализация

Экстренная рентгенография часто проводится, чтобы исключить повреждения костей.

В большинстве случаев МРТ показано для подтверждения разрыва и выявления дополнительных повреждений хряща, мениска и связок.

6. Исцеление? Восстановление? Зачем лечить?

В отличие от других связок, разорванная передняя крестообразная связка не восстанавливается самопроизвольно.

В результате происходит потеря устойчивости коленного сустава с риском его провисания во время занятий спортом или стрессовых нагрузок.

В долгосрочной перспективе существует больший риск повреждения хряща, разрывов мениска и остеоартрита коленного сустава.

При невылеченных повреждениях передней крестообразной связки у 90% пациентов в течение 10 лет возникает повреждение мениска.

7. Лечение в острой фазе

Отдых рекомендуется в первые 2–3 недели.

Для контроля отека необходимы ледяные аппликации.

Противовоспалительные средства часто назначают в первые 2 недели.

Как только колено достаточно распухнет и боль пройдет, приступают к физиотерапии. Целью физиотерапии на первом этапе является восстановление гибкости колена (полное сгибание/разгибание). На втором этапе следуют упражнения по укреплению мышц.

8. Консервативное лечение.

Каждый ли разрыв передней крестообразной связки нуждается в хирургическом лечении?

В меньшинстве случаев повреждение передней крестообразной связки лечат консервативно.

В этом случае основной упор в лечении делается на выполнение программы упражнений для укрепления мышц.

Deze niet-operatieve behandeling is aangewezen bij patiënten die een niet actief leven leiden (bv. zittend werk, geen sport,…) en die geen blijvend gevoel van doorzakken of instabiliteit ondervinden.

Если есть дополнительные повреждения хряща или мениска, обычно также показано хирургическое вмешательство.

9. Процедура

Целью процедуры является получение стабильного колена.

В большинстве случаев реконструкция проводится с использованием собственных сухожилий, донорских сухожилий или искусственных сухожилий.

Закрытие разрыва передней крестообразной связки возможно лишь при очень небольшом количестве разрывов.

Процедуру с реконструкцией лучше всего проводить через 4–6 недель после аварии.

Особенно важно, чтобы колено достаточно распухло и восстановилась подвижность. Это, несомненно, ускорит последующую реабилитацию.

Процедура проводится под коротким общим наркозом и дополнительной местной анестезией (бедренный блок, блокада канала Хантера).

Процедура всегда выполняется посредством артроскопии.

10. Реконструкция передней крестообразной связки.

Разорванная крестообразная связка заменяется новой прочной структурой, обычно сухожилием.

Это сухожилие может исходить из вашего собственного тела: сухожилия подколенного сухожилия (на внутренней стороне колена), части сухожилия надколенника (сухожилие под коленной чашечкой) или части сухожилия четырехглавой мышцы бедра (сухожилие над коленной чашечкой).

В особых случаях можно использовать сухожилие из донорского банка/донорское сухожилие или синтетический шнур (например, связку LARS).

Чаще всего используются подколенные сухожилия.

Во время артроскопии удаляются старые остатки разорванной крестообразной связки. Просверливают два туннеля: один в большеберцовой кости, другой в бедренной кости. Оба туннеля расположены на месте исходной крестообразной связки. В исключительных случаях можно использовать несколько туннелей (метод двойного пакета).

Собственное сухожилие препарируется специальной фиксирующей нитью.

Все это вводится в колено через сверлильные туннели.

Новое сухожилие подвешивается в туннеле бедренной кости. Классически используется система эндокнопок.

После этого происходит фиксация с правильным натяжением большеберцовой кости.

Обычно используются рассасывающиеся винты (их не нужно потом удалять, они исчезают сами через некоторое время).

Кроме того, для усиления фиксации на большеберцовую кость можно установить винт, скобу или анкер.

Важно, чтобы новая крестообразная связка находилась в том же положении, что и старая исходная крестообразная связка.

Система фиксации очень важна, поскольку она отвечает за стабильность до тех пор, пока собственное сухожилие не врастет в костные туннели. Пересаженное сухожилие преобразуется в живую связочную ткань. Обычно этот процесс занимает не менее 6 месяцев.

В некоторых случаях возникает необходимость в дополнительной стабилизации для обеспечения вращательной устойчивости. Эту дополнительную процедуру в основном используют в группах риска (выраженная нестабильность, ревизии, высококонкурентные опорные спортсмены, гиперрасслабленность и т. д.).

В этом случае часто дополнительно выполняют монопетлевую операцию (латеральный внесуставной тенодез) или реконструкцию передне-латеральной связки.

Перед процедурой этот вопрос обсуждается с лечащим врачом.

11. Пребывание в больнице

После процедуры вы останетесь в больнице на 1 ночь.

Физиотерапевт в больнице научит вас пользоваться костылями и научит вас некоторым упражнениям, которые можно выполнять дома.

12. Возвращение домой

На первой стадии часто сохраняется сильный отек колена. Это совершенно нормально. Частые прикладывания льда и частое поднятие ноги могут уменьшить это явление.

Необходимо носить корсет в течение первых 6 недель.

Запишитесь на прием к физиотерапевту на следующий день после возвращения домой.

За артроскопическими ранами необходимо ухаживать чисто и сохранять их сухими. Перед принятием душа можно наложить водонепроницаемую повязку (например, Opsite).

Для профилактики флебита необходима инъекция в течение 20 дней.

Если вы предпочитаете не делать инъекцию самостоятельно, вы можете обратиться к домашней медсестре.

Если вы уже принимали препараты, разжижающие кровь, это может отличаться от обычного графика.

13. Реабилитация

Этот этап лечения так же важен, как и сама процедура.

Реабилитация проходит под наблюдением врача-физиотерапевта по назначению.

Процедура защищена в течение первых 6 недель реабилитации за счет ношения корсета.

Новое сухожилие также защищают с помощью костылей в течение первых 4 недель. Это будет сокращено с физиотерапевтом в соответствии с графиком и в зависимости от хода реабилитации. (подвижность, мышечная сила,…).

14. Что/когда после операции?

Специализированная спортивная реабилитация обсуждается с лечащим врачом, а при необходимости – с тренером или руководителем клуба.