Dizde kıkırdak lezyonları

DR. DEPAEPE

1. NE?

Eklem kıkırdağı, eklemleri oluşturmak üzere bir araya geldikleri kemiklerin uçlarını kaplayan ayna pürüzsüzlüğündeki beyaz dokudur. Bu kıkırdak esnek bir dokudur. Yüklendikten sonra kıkırdak tıpkı bir süngerin hareketi gibi orijinal şekline geri döner. Bu özellikler, kıkırdağı diz eklemindeki basınç kuvvetlerini absorbe etmek için son derece uygun hale getirir.

Eklem yüzeyi esas olarak hiyalin kıkırdak adı verilen özel bir kıkırdak dokusundan oluşur. Hiyalin kıkırdak yaklaşık yüzde 90 oranında sudan oluşur ve bu da onun şekil verme kapasitesini sağlar. Hiyalin kıkırdak, yavaş yavaş kemiğe dönüşen dört katmandan oluşur. Hiyalin kıkırdak yüzde 5'ten az kıkırdak hücresi veya kondrosit içerir. Bunlar kollajen liflerinden oluşan bir ağ oluşturur. Bu lifler birbirine dokunmuştur ve kıkırdağın dört katmanında da her zaman farklı yönlere sahiptir. Bu güçlü bir yapı oluşturur. Üst katman bir miktar deforme olabilir, böylece üzerine kuvvet uygulandığında herhangi bir hasar oluşmaz. Sonraki kıkırdak katmanları daha sıkı hale gelir ve böylece şok emici bir etkiye sahip olurlar. En derin kıkırdak tabakası en güçlü kolajen liflerinden oluşur. 'Gerçek' kıkırdağın altında kalsiyum açısından zengin bir kıkırdak tabakası vardır. Bu alttaki kemiğe geçişi oluşturur.

Proteoglikanlar bu kıkırdak ağ örgüsünde "sıkışıp kalır". Bu büyük moleküller aynı zamanda kıkırdak hücreleri tarafından da üretilir ve suyu onlara bağlamak ister. Bu proteoglikanların şişmesine neden olur. Bu, kıkırdağın daha sert, daha elastik, daha pürüzsüz ve daha güçlü olmasını sağlar. Proteoglikanların kendisi, kondroitin sülfat, keratan sülfat ve hyaluronik asit dahil olmak üzere glikozaminoglikanlardan oluşur. Bu son madde aynı zamanda kıkırdakların yağlanmasında da rol oynar.

Kıkırdakta kan akışı yoktur ancak yük (basınç) yoluyla besin maddeleri sağlanabilir. Stres, kıkırdağın çökmesine neden olarak atık ürünlerin kıkırdağın dışına itilmesine neden olur. Yük kaldırıldığında su, oksijen ve besin maddelerinin emilmesi için alan yaratılır. Bu nedenle kıkırdağın yüklenmesi ve rahatlatılması önemlidir. Besinler sinovyal sıvıdan çıkarılır. Bu sıvı sürekli olarak eklemlerin hareketi ile değiştirilir ve kıkırdakların yeni besinleri emmesine izin verilir. Kıkırdak hasar görse bile hareket etmeye devam etmek çok önemlidir.

2. FONKSİYON

Eklem kıkırdağı, her iki eklem ucunun sürtünmeden, zahmetsizce birbiri üzerinde kaymasını sağlar. Eklem kıkırdağı dizde (menisküslerle birlikte) amortisör görevi görür.

3. Kıkırdak Yaralanmalarının Sebebi

• Ongeval, sportongeval: bv. draaibeweging van de knie. Vaak gaat dit ook gepaard met bijhorende letsels aan een meniscus of een gewrichtsband. Een sportongeval is vaak verantwoordelijk voor een “geïsoleerd “ kraakbeen letsel: het aanliggende kraakbeen blijft nog in goede conditie.
• Osteochondritis dissecans: Bu, altta yatan kemiğin geçici olarak kan kaybettiği bir durumdur. Kemik ölür ve artık sabit bir yüzeye sahip olmadığı için üstteki kıkırdağın da ölmesine neden olur. Osteochondritis dissecans esas olarak çocukları ve gençleri etkileyen bir hastalıktır.
• Aşırı yüklenme: Dizde aynı yere baskı yaparak sık sık yapılan aynı hareketler, zamanla kıkırdakların aşınmasına ve yıpranmasına neden olur.
• Aşınma ve yıpranma: kıkırdak dejenerasyonu veya osteoartrit gelişimi. Kollajen liflerinin bağıl içeriği artar ve su miktarı azalır. Bu da kıkırdağın esnekliğini azaltır. Sonuç olarak kıkırdak tabakası aşınmaya başlar ve osteoartrit gelişir.
• Romatizmal hastalıklar.

Ancak kıkırdak kan damarları, lenfatik damarlar ve sinir lifleriyle sağlanmaz. Bu, hasar görmesi durumunda onarılamayacağı anlamına gelir. Sonuçta hasarlı dokunun onarılması için kan akışı şarttır. Tedavi edilmeyen bir kıkırdak hasarının yayılma şansı daha yüksektir.

4. KILAVUZ YARALANMASINA İLİŞKİN ŞİKAYETLER

• Dizini zorlarken ağrı. Kıkırdakta metabolizmayı sağlayan sinirler ve kan damarları bulunmadığından sığ lezyonlar genellikle ağrıya neden olmaz. Şikayetler genellikle diz sinovyumunun veya mukoza zarının tahrişi nedeniyle ortaya çıkar. Kıkırdak lezyonları derinleştikçe alttaki kemik de ağrılı hale gelecektir.
• Şişme.
• Çatlama veya sürtünme sesi (krepitasyon).
• Tıkanma: Dizin içinde gevşek bir kıkırdak parçası dolaşırsa bu durum tıkanmalara neden olabilir.

5. TEŞHİS VE ARAŞTIRMALAR

Klinik muayene dizde sıvı olup olmadığını gösterir. İzole kıkırdak yaralanmalarında ağrının lokalizasyonu genellikle kolaydır.

Hiyalin kıkırdak yaklaşık yüzde 90 oranında sudan oluşur. Sonuç olarak kıkırdak röntgende görüntülenemez. Radyografi eklem aralığının genişliğine ilişkin çok iyi bir tahmin sağlar.

Arthro CT taraması (kontrast sıvısı ile BT taraması). Yaralanmanın boyutunu açıkça gösterebilir.

MRI taraması: kıkırdak hasarını açıkça gösterebilir ve ayrıca diğer yapılara (örneğin menisküs) verilen ek hasarı göstermek için de önemlidir.

Artroskopi. Bu muayene lezyonların boyutunu, lezyonların derinliğini ve lezyonların kenarlarının sağlamlığını en iyi şekilde ortaya koyabilir.

Kıkırdak yaralanmalarının şiddeti 4 derece olarak tanımlanmıştır.

• derece 0: normal sağlıklı kıkırdak
• derece 1: kıkırdakta zayıf bir nokta veya kabarcıklar var
• Derece 2: Kıkırdakta küçük yırtıklar var ancak kıkırdak tabakasının kalınlığının %50'sinden az
• Derece 3: Kıkırdak tabakasının kalınlığının %50'sinden fazlasını kapsayan, derin cepli lezyonlar
• derece 4: kıkırdaktaki derin yırtık alttaki (subkondral) kemiği ortaya çıkarır

6. TEDAVİ

Travmatik, izole kıkırdak yaralanmaları oldukça tedavi edilebilir. Dejeneratif kıkırdak lezyonları tedavisi en zor olanlardır. 50 yaş üzerinde gerçek cerrahi kıkırdak tedavileri için çok az seçenek vardır. Kıkırdak yaralanmaları tedavi edilmezse, kıkırdak tabakası yavaş yavaş aşınabilir, bu da aşınma, yıpranma ve osteoartritle sonuçlanabilir.

6.1 Ameliyatsız tedavi

• Ağrı kesiciler ve antiinflamatuar ilaçlar.
• Kilo kaybı: Diz eklemine binen yükün azaltılması ağrıyı önemli ölçüde azaltacaktır.
• Egzersiz terapisi, fizyoterapi: Vücut ağırlığı gerektirmeyen egzersiz sporları diz eklemi için mükemmeldir ve kıkırdağın beslenmesini sağlar (örn. bisiklet sürmek).
• Kortizon preparatı: ağrıyı ve iltihabı azaltmak için.
• Karın yağından kök hücreler.

6.2 Cerrahi tedavi

Tedaviye başlamadan önce bacak ekseniniz (O-bacak veya X-bacak) her zaman incelenecektir. Bacak ekseni bazen yapılan tedavi sonrasında iyileşme üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir.

Artroskopik debridman veya “temizleme” operasyonu:
Anahtar deliği ameliyatı sırasında, bir tıraş makinesi (elektrikli süpürgeli mini kesici) kullanılarak gevşek kıkırdak parçaları çıkarılır. Kıkırdak hasarının kenarları stabilize edilir veya tekrar "pürüzsüz" hale getirilir. Uzun vadeli sonuçları tahmin etmek zordur.

Mikrokırık veya buz toplama ameliyatı:
Anahtar deliği ameliyatı sırasında, alttaki kemikte küçük delikler açmak için bir alet (bız veya buz kıracağı) kullanılır. Kemik delindiğinde alttaki kemik iliği (kök hücrelerle birlikte) yaralanmadaki deliklerden dışarı çıkar. Yaralanmada kıkırdak hasarını doldurabilecek kök hücreler içeren bir kan pıhtısı oluşur. Bu kök hücreler daha sonra bir tür skar kıkırdak dokusu (fibrokartilaj) oluşturabilir. Bu skar dokusu her zaman orijinal hiyalin kıkırdağa göre daha düşük kalitededir.

Bu prosedür, altta yatan kemiğin iyi olduğu ve 1,5 santimetre kareye kadar izole lezyonların olduğu nispeten genç hastalarda en iyi sonuçları verir. Bu teknik halen kıkırdak tedavisinde altın standart olmaya devam etmektedir.

Mozaikplasti – OATS (Osteokondral Otogreft Transfer Sistemi):
Dizin sağlıklı, ağırlık taşımayan kısmından yaralanma olan bölgeye bir parça kemik eklenmiş kıkırdak tıkaçları nakledilir. Lezyonun büyüklüğüne göre tıkaçların çapı ve sayısı değişebilir. Bu nedenle yaralanma vücudun kendi kıkırdağı/kemiği ile yeniden tamamen doldurulur. Nakledilecek silindir sayısı sınırlı olduğundan, büyük defektler çoğu zaman bu kıkırdak nakli yöntemiyle tedavi edilemez.

Kraakbeenceltransplantatie (ACI – MACI):
İlk aşamada anahtar deliği ameliyatı (biyopsi) sırasında kıkırdak parçaları çıkarılır. Bunlar laboratuvara gönderilir. Bu parçalardan alınan hücreler laboratuvarda yaklaşık 10 hafta boyunca büyütülür. İkinci aşamada, kültürlenen bu hücreler dizdeki küçük bir açıklıktan implante edilir. Bu teknik esas olarak hiyalin kıkırdağın onarılmasını amaçlamaktadır. Bu teknik, hayal kırıklığı yaratan klinik sonuçlar ve maliyet (geri ödeme yapılmaması) nedeniyle artık neredeyse tamamen terk edilmiştir.

Kıkırdak iskeleleri (Maioregen):
Hem kıkırdak hem de kemiğin etkilendiği yaralanmalarda yapay kıkırdak zarı veya iskele implante edilebilir. Bu iskele, kıkırdak ve kemiğin aynı prosedürle onarılmasına olanak tanır. İskeleler bir parça köpük veya tıkaç gibi görünür ve kusuru dolduracak boyutta kesilebilir.
Maioregen'in üst tabakası kollajenden oluşur ve kıkırdak dokusunun yerini alır. Alt tabaka kemik dokusunun yerini alır. Malzeme yeni kıkırdak ve kemik dokusunun büyümesini uyarır. Sonuçta doku büyük ölçüde vücut tarafından emilecektir.

Metal implantlar (Episurf):
Yukarıdaki biyolojik çözümlerle çözülemeyen daha büyük kıkırdak lezyonları varsa metal implant bir çözüm sunabilir. MRI taramasına dayanarak yaralanma 3 boyutlu olarak yeniden yapılandırılır ve bu boyuta metal implant sağlanır.

ANESTEZİ VE HASTANEDE KALIŞ

İşlem gündüz hastanede ya da 1 gece yatarak gerçekleştirilir ve epidural enjeksiyon veya kısa genel anestezi ile yapılabilir.

7. KOMPLİKASYONLAR

Diz kıkırdağı ameliyatı sırasında komplikasyon görülme ihtimali çok azdır.

• Yaralardan kanama veya dizde kanama. Bol buz uygulayarak bunu engellemeye çalışıyoruz.
• Bazen anahtar deliği ameliyatından sonra yaralar bir süre hassas kalabilir. Bazen yara izinin çevresinde bir süre uyuşukluk da olabilir.
• Sürekli ağrı şikayetleri. Gerçekçi beklentiler önemlidir! Yaralanmayı tamamen orijinal haline döndürebilecek biyolojik bir kıkırdak tedavisi yoktur.
• Enfeksiyon: Anahtar deliği ameliyatı sırasında kapsamlı durulama yapıldığı için çok küçük bir ihtimal.
• Ameliyatlı bacağınızda kan pıhtısı veya flebit oluşabilir. Biz her zaman ilk hafta enjeksiyon yapıyoruz ve bu şansı neredeyse sıfıra indirmek için olabildiğince hızlı hareket etmeye çalışıyoruz.
• Anahtar deliği ameliyatının diz çevresindeki sinirler veya kan damarları gibi yapılara verdiği hasar çok nadirdir.

8. REHABİLİTASYON

Omdat de behandelde zone tijd nodig heeft om te herstellen, mag de knie slechts heel progressief terug belast worden. Er wordt een specifiek kineschema meegegeven bij ontslag uit het ziekenhuis in functie van de toegepaste techniek. Tijdens de eerste maanden van de revalidatie wordt ook een brace gedragen om de behandelde zone te ontlasten. Er zal altijd noodzaak zijn tot gebruik van krukken om steunname te beperken in de eerste 3 tot 6 weken.

9. GERÇEKLER

• Deneyin acı reçete edilen ağrı kesiciler ve buz uygulamaları ile kontrol altına alınır.
• aşk yaralar temiz ve kuru. Duş alçısı (opsite, tegaderm vb.) ile duş alınmasına izin verilir. Dikişler 14 gün sonra evdeki hemşire veya doktorunuz tarafından alınabilir.
• Karın bölgesine enjeksiyonlar İlk 10 ila 30 gün boyunca kullanılması önerilir (flebiti önlemek için kan sulandırıcılar). Bu, gerçekleştirilen işlemin türüne bağlıdır.
• Engellilik işin içeriğine bağlıdır. İşe giderken kullandığınız yol da önemlidir. İşlemden önce bunu doktorunuzla görüşün.
• Araba kullanmak. Dizinizin güvenilir, güçlü ve stabil olduğunu hissettiğinizde araç kullanmaya başlayabilirsiniz. Dizin en az 90° bükülmesi de önemlidir. Çoğu insan için bu, işlemden yaklaşık 6 ila 8 hafta sonradır.
• Spora yeniden başlama. Fizyoterapistiniz ve cerrahınız hobilerinize devam etmenin güvenli olduğu zamanı size bildirecektir. Bu, sporun türüne ve onu uyguladığınız seviyeye bağlı olacaktır. Bisiklet sürmek, dizi yeniden esnek hale getirmek ve dizi aşırı yüklemeden uyluk kaslarını eğitmek için ideal bir aktivitedir. 4 ila 6 hafta sonra, eğer ağrı ve şişlik yeterince kaybolmuşsa, yük taşımayan spor aktivitelerine (örneğin bisiklete binme) kademeli olarak devam edilebilir. Koşma ve atlama sporlarının yoğun uygulaması genellikle 12 ila 18 ay sürer.