Проблеми с капачката на коляното - Пателофеморални оплаквания

DR. DEPAEPE

Пателофеморалната става е ставата между капачката на коляното и бедрената кост.

Капачката на коляното е свързана със силно сухожилие в подбедрицата (пателарно сухожилие). В горната част капачката на коляното е прикрепена към четириглавия бедрен мускул (квадрицепс). Този мускул издърпва капачката на коляното над бедрото, което кара коляното да се изправи. V-образната колянна капачка преминава във V-образен жлеб/жлеб на горната част на крака (трохлея на бедрената кост) и образува патело-феморалната става.

Een MPFL of Mediaal Patello Femoraal Ligament is een gewrichtsband aan de binnenzijde van de knie en loopt van de knieschijf naar de binnenzijde van het bovenbeen. Dit ligament zorgt ervoor dat de knieschijf mooi op zijn plaats blijft in het midden van de knie in de daarvoor bestemde goot en niet uit zijn goot ‘springt’ of luxeert.

Пателофеморалната става е сложна става, където различни проблеми могат да причинят болка.

• проблеми със стабилността: капачката на коляното може да „изскочи“ от канавката.
• синдром на пателофеморална болка
• наранявания на хрущяла и остеоартритна болка в капачката на коляното

НЕСТАБИЛНОСТ НА ПАТЕЛАТА или ЛУКСАЦИЯ НА ПАТЕЛАТА

1. КАКВО

Нормалното колянно капаче е разположено централно по отношение на коляното и се движи нагоре и надолу във вид на жлеб при извършване на движения на флексия и екстензия.

Ако капачката на коляното не „следва“ правилно в жлеба на бедрената кост, тя може да излезе от релсите от жлеба или дори да изскочи от гнездото (луксация на патела).

2. ПРИЧИНА

Причината обикновено е травма, най-често при спортен инцидент.

Въпреки това, често има основни, предразполагащи фактори, които улесняват капачката на коляното да „изскочи от улука“.

• Анормална форма на канавката (дисплазия)
• Капачката на коляното е имплантирана твърде високо (патела алта)
• Ненормално разположение на пателарното сухожилие на подбедрицата (повишена стойност на TAGT)
• Накланяне на капачката на коляното навън (увеличен наклон на пателата)
• Свръхразхлабеност, прекалено подвижни стави

По време на пателарна луксация, медиалният пателофеморален лигамент (MPFL) се разкъсва, увеличавайки риска от последваща пателарна луксация.

Ако са налице множество рискови фактори, рискът от луксация (луксация) на колянното капаче се увеличава.

3. ЖАЛБИ

• Изразена болка по време на остра дислокация. Тази болка ще намалее само когато капачката на коляното се върне на мястото си (намалена). Понякога това намаляване трябва да се направи от (спешния) лекар.
• Forse zwelling na de ontwrichting omdat er door scheur in het MPFL ligament bloed in de knie zit (hemartrose).
• Усещане, че капачката на коляното ще изскочи от гнездото отново и отново

4. ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Рентгенография: показва формата на "улука" и всички свързани фрактури.
• ЯМР показва костен оток (течност в костта) на латералния феморален кондил и/или медиалния аспект на капачката на коляното. ЯМР може да покаже разхлабени хрущялни фрагменти и може да потвърди, че лигаментът MPFL е разкъсан.
• КТ сканиране: за визуализиране на предразполагащите фактори (дисплазия, патела алта, повишен TAGT, наклон на пателата), КТ сканирането е най-точно.

5. ЛЕЧЕНИЕ

НЕ ОПЕРАТИВЕН

След първоначално изкълчване се носи гипсова превръзка и/или ортеза за около 3 седмици. Това е последвано от интензивна тренировъчна терапия с физиотерапевт за укрепване на мускулите около капачката на коляното.

ОПЕРАТИВЕН

В случай на множество изкълчвания, повтарящи се изкълчвания или ясно предразполагащи фактори трябва да се обмисли операция. Всеки път, когато се получи луксация, се причинява допълнително увреждане на коляното!

MPFL РЕКОНСТРУКЦИЯ

Лигаментът MPFL винаги се разкъсва, когато капачката на коляното е изкълчена. Следователно възстановяването на този лигамент е най-важното хирургично лечение.

Разкъсаният MPFL лигамент се реконструира със собствено сухожилие (сухожилие на бедрото). Това е много подобно на сухожилията, използвани при възстановяване на предна кръстна връзка. Новото сухожилие е анкерирано от вътрешната страна на колянното капаче с 2 винта и от вътрешната страна на бедрото с 1 винт. По този начин се създава нов здрав лигамент с правилното напрежение, който предотвратява повторното изпъкване на колянното капаче.

При някои пациенти по време на луксация може да настъпи увреждане на хрущяла. В повечето случаи увреждането на хрущяла ще се излекува спонтанно чрез възстановяване на стабилността чрез реконструкция на MPFL.

ТУБЕРОЗНА ОСТЕОТОМИЯ И ТРАНСФЕР

Ако капачката на коляното е твърде висока (patella alta) или ако имплантирането на сухожилието на капачката на коляното на подбедрицата е твърде далеч навън (твърде висок TAGT), реконструкцията на MPFL сама по себе си често е недостатъчна и трябва да се извърши допълнителна процедура.

В точката, където пателарното сухожилие се прикрепя към подбедрицата (тубероза), сухожилието се освобождава с костен блок. Този костен блок със закрепеното към него пателарно сухожилие се премества и закрепва отново на оптималното място с помощта на 2 винта.

АНЕСТЕЗИЯ И БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ

Процедурата се извършва през нощта и може да се извърши чрез епидурална или кратка обща анестезия. Често се прилага допълнителна инжекция в слабините като временна локална анестезия за намаляване на болката след процедурата.

6. УСЛОЖНЕНИЯ

При всяка процедура могат да възникнат усложнения. Вероятността от усложнения при тази процедура е доста малка.

• Кървене от раните или кървене в коляното.
• Раните понякога остават чувствителни за дълго време или кожата около раните се чувства временно вцепенена.
• Може да възникне тромбоза или белодробна емболия. Като превантивна мярка винаги се предписват инжекции (разредители на кръвта), така че този риск да е изключително малък.
• Инфекция около колянната става. Добрата грижа за раната е от съществено значение. По време на процедурата се прилага антибиотик, за да се запази този шанс много малък.
• Увреждането, причинено от операцията на структури около коляното, като нерви или кръвоносни съдове, е много рядко.
• Ново разкъсване на ремонтирания MPFL лигамент. Това всъщност не е усложнение, разбира се, капачката на коляното може да се изкълчи в случай на нов инцидент.
• Неуспех на костта да се слее с туберозна остеотомия. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно препоръчително за посставна ямкае на по-бързо излекуване.
• Дразнене на подкожните глави на винтове по време на туберозна остеотомия. Ако те са досадни (напр. при колене), те могат да бъдат отстранени чрез лека процедура, след като всичко е заздравяло.

7. РЕХАБИЛИТАЦИЯ

MPFL

В зависимост от болката, коляното може веднага да се огъне и изправи.

Незабавно се разрешава опора между две патерици. След 3 седмици патериците могат постепенно да се намалят.

Упражняващата терапия се извършва чрез предписан график за физиотерапия с вашия собствен физиотерапевт.

Туберозна остеотомия

Подвижността на коляното е ограничена от наколенка с панта. Съгласно предоставения график, вашият физиотерапевт ще регулира шарнира на ортезата, така че постепенно да можете да се движите повече.

Опората е силно ограничена през първите 3 седмици (само с пръсти на краката) и между патерици. След 3 седмици подкрепата ще се практикува постепенно. Този стъпков модел ви научава физиотерапевтът.

Лечебната терапия се провежда допълнително чрез предписан график за физиотерапия с вашия собствен физиотерапевт.

8. ФАКТИ

• Подуването през първите няколко седмици е напълно нормално. При някои обстоятелства това може да продължи до няколко месеца. Подуването може да се намали чрез редовно прилагане на лед и повдигане на крака.
• Кога мога да се къпя? Веднага след като раната изсъхне, може да се постави водоустойчива превръзка, което прави възможно душ!
• Конци: конците могат да се свалят 2 седмици след процедурата.
• Усещане за изтръпване около белега. Тъй като кожата около коляното е разрязана, някои кожни клони неизбежно трябва да бъдат отрязани. Тази зона на изтръпване се коригира и намалява за период от 2 години.
• Шофиране: зависи от скоростта на вашата индивидуална рехабилитация и възстановяване на мускулната сила. Също така е важно коляното да се сгъне поне на 90°. Шофирането обикновено може да се възобнови около 6 седмици след процедурата, ако имате достатъчен контрол върху оперирания крак. Моля, консултирайте се предварително с условията на вашата автомобилна застраховка.
• Нетрудоспособност: зависи много от съдържанието на работата и варира от 3 седмици до 6 месеца.
• Върнете се към спорта: вашият физиотерапевт и хирург ще ви посъветват кога е безопасно да възобновите хобитата си. Това ще зависи от вида спорт и нивото, на което го практикувате. Колоезденето е идеалното занимание, за да направите коляното отново гъвкаво и да тренирате бедрените мускули, без да претоварвате коляното. След 4 до 6 седмици ненатоварващите спортни дейности (напр. колоездене) могат постепенно да се възобновят, ако болката и подуването са изчезнали достатъчно. По-интензивното практикуване на бягане и скачане често отнема от 4 (MPFL) до 8 (туберозна остеотомия) месеца.

СИНДРОМ НА ПАТЕЛОФЕМОРАЛНА БОЛКА

1. КАКВО

Това се отнася за болка около капачката на коляното. Синдромът на пателофеморалната болка се среща най-често при момичета и млади жени (12-25 години).

Болката обикновено се проявява, когато има натиск върху капачката на коляното. По време на дейности като изкачване на стълби, спускане и скачане, капачката на коляното трябва да издържи до осем пъти вашето телесно тегло. Статичните дейности като дълго стоене прав, дълго седене с дълбоко свити колене и клякане също създават огромно напрежение в колянната става.

2. ПРИЧИНИ

Има много различни фактори, които могат да причинят синдром на пателофеморална болка:

• Х-крака
• ротационни аномалии в долните крайници
• скъсени мускули и/или сухожилия
• нарушено функциониране или развитие на мускулите около капачката на коляното
• необичайна форма на улука в горната част на крака (трохлея)
• необичайна форма на капачката на коляното
• необичайно разположение на пателарното сухожилие на подбедрицата
• хиперлаксирани стави
• претоварване на коляното или посттравматичен (напр. удар на коляното)
• дейности с наднормено тегло и/или натоварващи коленете (напр. клякане, изкачване на стълби, интензивни спортове)
• kraakbeenschade aan de knieschijf of de goot in het bovenbeen

Ако са налице един или повече от горните фактори, лечението на оплакванията ще бъде съответно коригирано. Въпреки това, в повечето случаи на синдром на пателофеморална болка не се открива ясна причина и по-скоро дразненето на структурите около капачката на коляното води до оплакванията.

3. ЖАЛБИ

Оплакванията при синдрома на пателофеморалната болка са много разнообразни. Често е комбинация от две или повече от следните оплаквания:

• постоянно усещане за натиск около капачката на коляното („усещане на коляното“)
• скованост на коляното със спорадично ограничено подуване
• болка при качване или слизане по стълби
• болка при колене, клякане, стоене/седене за дълго време (напр. приеми, кино)
• болка при каране на велосипед нагоре или ходене надолу
• Усещане за пукане или заекване на коляното при огъване/разгъване

4. ПРЕГЛЕДИ И ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на синдрома на пателофеморалната болка се поставя въз основа на оплакванията на пациента и клиничния преглед.

Клиничният преглед може да покаже, че са необходими допълнителни изследвания за идентифициране на възможните причинни фактори.

Рентгеновата снимка на коляното дава ясна картина на анатомията на колянното капаче и връзката му с жлеба, в който тя върви.

Ако има съмнения за увреждане на хрущяла или ако трябва да се направят специфични измервания, може също да се назначи MRI или CT сканиране.

5. ЛЕЧЕНИЕ

Оплакванията са много досадни, но често изчезват спонтанно в зряла възраст. Противно на това, което понякога се твърди, синдромът на пателофеморалната болка не е предшественик на остеоартрит!

Повечето оплаквания трябва да се лекуват консервативно (т.е. не хирургично) чрез едно или повече от следните лечения:

• Физиотерапия: В основата на лечението е ЛФК под формата на физиотерапия в комбинация с домашни упражнения. Пациентът получава специфичен график за физиотерапия за правилно разтягане и трениране на мускулите на коляното с допълнително внимание към определени мускулни групи, които са много важни за правилното проследяване на капачката на коляното в жлеба.
• Относително спокойствие: Често е достатъчно да вземете период на (относителна) почивка или временно да намалите спортните дейности до по-ниско ниво или по-нисък интензитет. Понякога е необходимо временно да спрете напълно спорта и първо да тренирате определени мускули с физиотерапевта. След това спортът може да бъде възобновен под наблюдение.
• Малки инструменти понякога може да има голяма разлика, например можете да повдигнете леко седлото на велосипеда, за да намалите болката в капачката на коляното. Колоезденето с лека екипировка работи по-добре, отколкото с тежка екипировка.
• Може също така да се препоръча временно избягване на движения, които провокират болка (коленичене, стоене за дълго време, изкачване на стълби, седене в сгъната позиция за дълго време и т.н.), докато коляното не бъде достатъчно обучено чрез тренировъчна терапия, за да понесе отново тези движения.
• Противовъзпалителни средства и лед: Frequent ijs op de knieschijf leggen in combinatie met een korte kuur van een ontstekingsremmer (NSAID) heeft een pijnstillend en ontstekingsremmend effect.
• Загуба на тегло: При пациенти с наднормено тегло малка загуба на тегло (напр. 5 kg) може да е достатъчна за подобряване на симптомите. Както бе споменато по-горе, капачката на коляното трябва да издържа до осем пъти телесното си тегло по време на дейности като изкачване на стълби. Следователно 5 кг по-малко телесно тегло се усеща от коляното като 40 кг по-малко налягане.
• Хрущялни добавки: В определени случаи могат да се предписват хранителни добавки. Това не е лекарство, не е вредно и може да се приема дълго време без странични ефекти. Едно лечение трябва да се следва няколко месеца, за да се оцени неговият ефект. Хрущялните добавки очевидно не могат да заменят необходимата тренировъчна терапия!
• Аркови опори: Ако предразполагащите фактори включват аномалии в позицията на долните крайници или ходилата, опорите за свода могат да имат положителен ефект върху болката.

• Подтягане: Много пациенти изпитват благоприятни резултати при болка след носенето на наколенка. Въпреки това, няма научна подкрепа, че това лечение е строго необходимо. Въпреки това, лечебната терапия с физиотерапия остава лечение на избор!

• Артроскопия на коляното: По изключение има причина да се извърши артроскопия на коляното, например в случай на влошаване след травма, запушвания, чести изливи... Въпреки това, поради добрите образни техники, вече не е необходимо да се извършва артроскопия на коляното просто за поставяне на диагноза.

УВРЕЖДАНИЯ НА ХРУЩЯЛА И АРТРОЗА НА ПАТЕЛАТА

Увреждането на хрущяла на капачката на коляното или жлеба, в който капачката на коляното върви (трохлея), се проявява главно чрез оплаквания от синдром на пателофеморална болка. При големи наранявания на хрущяла понякога се появяват изливи на течност в коляното, главно след усилие.

Повечето лечения за синдром на пателофеморална болка се използват и за наранявания на хрущяла на капачката на коляното или жлеба на капачката на коляното. Ако изследването в контекста на синдрома на пателофеморалната болка покаже, че има хрущялни лезии, са възможни и редица други лечения:

Инжекции на коляното

В коляното се инжектира кортизон или хиалуронова киселина (гел).

кортизон (напр. Depomedrol) е показан при остро влошаване с течност в коляното (посттравматично, претоварено или възпалено коляно).

Хиалуронова киселина (gel )(vb. Ostenil, Synvisc,…) kan een positief effect hebben voor (ochtend)stijfheid, knagende en zeurende pijn in de knie. De inspuitingen worden meestal in series van drie inspuitingen kort na elkaar gegeven om een sterker effect te verkrijgen. Actieve link naar hyaluronzuur bij algemeen

PRP терапия може също да се препоръча, ако горните инжекции в комбинация с други мерки нямат ефект. Активни връзки към PRP като цяло

Артроскопия на коляното

Чрез артроскопия хрущялът може да бъде стабилизиран с радиочестотна сонда или микрофрактурна техника (ice-picking). Това има най-добър ефект при остро посттравматично влошаване или чести ставни изливи. Хроничната болка се повлиява по-слабо от оперативната стабилизация.

Пателофеморална протеза

Ако горните лечения не осигурят достатъчно подобрение на оплакванията и увреждането на хрущяла е толкова обширно, че костта на колянното капаче до голяма степен влиза в контакт с костта на браздата, тогава говорим за терминален остеоартрит. Ако има твърде много функционални пречки в ежедневието, може да бъде показана пателофеморална протеза. След това задната част на коляното и жлебът, в който са релсите на капачката на коляното, се заменят с изкуствени части. Останалата част от коляното е запазена.