Проблеми с капачката на коляното - Пателофеморални оплаквания

DR. DEPAEPE

Пателофеморалната става е ставата между капачката на коляното и бедрената кост.

Капачката на коляното е свързана със силно сухожилие в подбедрицата (пателарно сухожилие). В горната част капачката на коляното е прикрепена към четириглавия бедрен мускул (квадрицепс). Този мускул издърпва капачката на коляното над бедрото, което кара коляното да се изправи. V-образната колянна капачка преминава във V-образен жлеб/жлеб на горната част на крака (трохлея на бедрената кост) и образува патело-феморалната става.

MPFL или медиален патело феморален лигамент е лигамент от вътрешната страна на коляното и минава от капачката на коляното до вътрешната страна на бедрото. Този лигамент гарантира, че капачката на коляното остава на място в средата на коляното в предвидения жлеб и не „скача“ или излиза от своя жлеб.

Het patellofemorale gewricht is een complex gewricht waarbij verschillende problemen oorzaak kunnen zijn van pijn.

• проблеми със стабилността: капачката на коляното може да „изскочи“ от канавката.
• синдром на пателофеморална болка
• наранявания на хрущяла и остеоартритна болка в капачката на коляното

НЕСТАБИЛНОСТ НА ПАТЕЛАТА или ЛУКСАЦИЯ НА ПАТЕЛАТА

1. КАКВО

Нормалното колянно капаче е разположено централно по отношение на коляното и се движи нагоре и надолу във вид на жлеб при извършване на движения на флексия и екстензия.

Ако капачката на коляното не „следва“ правилно в жлеба на бедрената кост, тя може да излезе от релсите от жлеба или дори да изскочи от гнездото (луксация на патела).

2. ПРИЧИНА

Причината обикновено е травма, най-често при спортен инцидент.

Въпреки това, често има основни, предразполагащи фактори, които улесняват капачката на коляното да „изскочи от улука“.

• Анормална форма на канавката (дисплазия)
• Капачката на коляното е имплантирана твърде високо (патела алта)
• Ненормално разположение на пателарното сухожилие на подбедрицата (повишена стойност на TAGT)
• Накланяне на капачката на коляното навън (увеличен наклон на пателата)
• Свръхразхлабеност, прекалено подвижни стави

По време на пателарна луксация, медиалният пателофеморален лигамент (MPFL) се разкъсва, увеличавайки риска от последваща пателарна луксация.

Ако са налице множество рискови фактори, рискът от луксация (луксация) на колянното капаче се увеличава.

3. ЖАЛБИ

• Изразена болка по време на остра дислокация. Тази болка ще намалее само когато капачката на коляното се върне на мястото си (намалена). Понякога това намаляване трябва да се направи от (спешния) лекар.
• Значително подуване след изкълчването, тъй като има кръв в коляното поради разкъсване на MPFL връзката (хемартроза).
• Усещане, че капачката на коляното ще изскочи от гнездото отново и отново

4. ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Рентгенография: показва формата на "улука" и всички свързани фрактури.
• NMR toont botoedeem (vocht in het bot) ter hoogte van laterale femurcondyl en/of mediale facet van de knieschijf. De NMR kan losse kraakbeenfragmenten aantonen en kan bevestigen dat het MPFL ligament gescheurd is.
• КТ сканиране: за визуализиране на предразполагащите фактори (дисплазия, патела алта, повишен TAGT, наклон на пателата), КТ сканирането е най-точно.

5. ЛЕЧЕНИЕ

НЕ ОПЕРАТИВЕН

След първоначално изкълчване се носи гипсова превръзка и/или ортеза за около 3 седмици. Това е последвано от интензивна тренировъчна терапия с физиотерапевт за укрепване на мускулите около капачката на коляното.

ОПЕРАТИВЕН

В случай на множество изкълчвания, повтарящи се изкълчвания или ясно предразполагащи фактори трябва да се обмисли операция. Всеки път, когато се получи луксация, се причинява допълнително увреждане на коляното!

MPFL РЕКОНСТРУКЦИЯ

Лигаментът MPFL винаги се разкъсва, когато капачката на коляното е изкълчена. Следователно възстановяването на този лигамент е най-важното хирургично лечение.

Разкъсаният MPFL лигамент се реконструира със собствено сухожилие (сухожилие на бедрото). Това е много подобно на сухожилията, използвани при възстановяване на предна кръстна връзка. Новото сухожилие е анкерирано от вътрешната страна на колянното капаче с 2 винта и от вътрешната страна на бедрото с 1 винт. По този начин се създава нов здрав лигамент с правилното напрежение, който предотвратява повторното изпъкване на колянното капаче.

При някои пациенти по време на луксация може да настъпи увреждане на хрущяла. В повечето случаи увреждането на хрущяла ще се излекува спонтанно чрез възстановяване на стабилността чрез реконструкция на MPFL.

ТУБЕРОЗНА ОСТЕОТОМИЯ И ТРАНСФЕР

Ако капачката на коляното е твърде висока (patella alta) или ако имплантирането на сухожилието на капачката на коляното на подбедрицата е твърде далеч навън (твърде висок TAGT), реконструкцията на MPFL сама по себе си често е недостатъчна и трябва да се извърши допълнителна процедура.

В точката, където пателарното сухожилие се прикрепя към подбедрицата (тубероза), сухожилието се освобождава с костен блок. Този костен блок със закрепеното към него пателарно сухожилие се премества и закрепва отново на оптималното място с помощта на 2 винта.

АНЕСТЕЗИЯ И БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ

Процедурата се извършва през нощта и може да се извърши чрез епидурална или кратка обща анестезия. Често се прилага допълнителна инжекция в слабините като временна локална анестезия за намаляване на болката след процедурата.

6. УСЛОЖНЕНИЯ

При всяка процедура могат да възникнат усложнения. Вероятността от усложнения при тази процедура е доста малка.

• Кървене от раните или кървене в коляното.
• Раните понякога остават чувствителни за дълго време или кожата около раните се чувства временно вцепенена.
• Може да възникне тромбоза или белодробна емболия. Като превантивна мярка винаги се предписват инжекции (разредители на кръвта), така че този риск да е изключително малък.
• Инфекция около колянната става. Добрата грижа за раната е от съществено значение. По време на процедурата се прилага антибиотик, за да се запази този шанс много малък.
• Увреждането, причинено от операцията на структури около коляното, като нерви или кръвоносни съдове, е много рядко.
• Ново разкъсване на ремонтирания MPFL лигамент. Това всъщност не е усложнение, разбира се, капачката на коляното може да се изкълчи в случай на нов инцидент.
• Неуспех на костта да се слее с туберозна остеотомия. Спирането на тютюнопушенето е абсолютно препоръчително за посставна ямкае на по-бързо излекуване.
• Дразнене на подкожните глави на винтове по време на туберозна остеотомия. Ако те са досадни (напр. при колене), те могат да бъдат отстранени чрез лека процедура, след като всичко е заздравяло.

7. РЕХАБИЛИТАЦИЯ

MPFL

В зависимост от болката, коляното може веднага да се огъне и изправи.

Незабавно се разрешава опора между две патерици. След 3 седмици патериците могат постепенно да се намалят.

Упражняващата терапия се извършва чрез предписан график за физиотерапия с вашия собствен физиотерапевт.

Туберозна остеотомия

Подвижността на коляното е ограничена от наколенка с панта. Съгласно предоставения график, вашият физиотерапевт ще регулира шарнира на ортезата, така че постепенно да можете да се движите повече.

Опората е силно ограничена през първите 3 седмици (само с пръсти на краката) и между патерици. След 3 седмици подкрепата ще се практикува постепенно. Този стъпков модел ви научава физиотерапевтът.

Лечебната терапия се провежда допълнително чрез предписан график за физиотерапия с вашия собствен физиотерапевт.

8. ФАКТИ

• Подуването през първите няколко седмици е напълно нормално. При някои обстоятелства това може да продължи до няколко месеца. Подуването може да се намали чрез редовно прилагане на лед и повдигане на крака.
• Кога мога да се къпя? Веднага след като раната изсъхне, може да се постави водоустойчива превръзка, което прави възможно душ!
• Конци: конците могат да се свалят 2 седмици след процедурата.
• Усещане за изтръпване около белега. Тъй като кожата около коляното е разрязана, някои кожни клони неизбежно трябва да бъдат отрязани. Тази зона на изтръпване се коригира и намалява за период от 2 години.
• Autorijden: dit is afhankelijk van snelheid van uw individuele revalidatie en recuperatie van de spierkracht. Het is tevens belangrijk dat de knie minstens 90° plooit. Normaal kan autorijden hervat worden rond 6 weken na ingreep als u voldoende controle heeft over uw geopereerde been. Raadpleeg wel vooraf de voorwaarden van uw autoverzekering.
• Нетрудоспособност: зависи много от съдържанието на работата и варира от 3 седмици до 6 месеца.
• Върнете се към спорта: вашият физиотерапевт и хирург ще ви посъветват кога е безопасно да възобновите хобитата си. Това ще зависи от вида спорт и нивото, на което го практикувате. Колоезденето е идеалното занимание, за да направите коляното отново гъвкаво и да тренирате бедрените мускули, без да претоварвате коляното. След 4 до 6 седмици ненатоварващите спортни дейности (напр. колоездене) могат постепенно да се възобновят, ако болката и подуването са изчезнали достатъчно. По-интензивното практикуване на бягане и скачане често отнема от 4 (MPFL) до 8 (туберозна остеотомия) месеца.

СИНДРОМ НА ПАТЕЛОФЕМОРАЛНА БОЛКА

1. КАКВО

Това се отнася за болка около капачката на коляното. Синдромът на пателофеморалната болка се среща най-често при момичета и млади жени (12-25 години).

Болката обикновено се проявява, когато има натиск върху капачката на коляното. По време на дейности като изкачване на стълби, спускане и скачане, капачката на коляното трябва да издържи до осем пъти вашето телесно тегло. Статичните дейности като дълго стоене прав, дълго седене с дълбоко свити колене и клякане също създават огромно напрежение в колянната става.

2. ПРИЧИНИ

Има много различни фактори, които могат да причинят синдром на пателофеморална болка:

• Х-крака
• ротационни аномалии в долните крайници
• скъсени мускули и/или сухожилия
• нарушено функциониране или развитие на мускулите около капачката на коляното
• необичайна форма на улука в горната част на крака (трохлея)
• необичайна форма на капачката на коляното
• необичайно разположение на пателарното сухожилие на подбедрицата
• хиперлаксирани стави
• претоварване на коляното или посттравматичен (напр. удар на коляното)
• дейности с наднормено тегло и/или натоварващи коленете (напр. клякане, изкачване на стълби, интензивни спортове)
• увреждане на хрущяла на капачката на коляното или улука на бедрото

Ако са налице един или повече от горните фактори, лечението на оплакванията ще бъде съответно коригирано. Въпреки това, в повечето случаи на синдром на пателофеморална болка не се открива ясна причина и по-скоро дразненето на структурите около капачката на коляното води до оплакванията.

3. ЖАЛБИ

Оплакванията при синдрома на пателофеморалната болка са много разнообразни. Често е комбинация от две или повече от следните оплаквания:

• постоянно усещане за натиск около капачката на коляното („усещане на коляното“)
• скованост на коляното със спорадично ограничено подуване
• болка при качване или слизане по стълби
• болка при колене, клякане, стоене/седене за дълго време (напр. приеми, кино)
• болка при каране на велосипед нагоре или ходене надолу
• Усещане за пукане или заекване на коляното при огъване/разгъване

4. ПРЕГЛЕДИ И ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на синдрома на пателофеморалната болка се поставя въз основа на оплакванията на пациента и клиничния преглед.

Клиничният преглед може да покаже, че са необходими допълнителни изследвания за идентифициране на възможните причинни фактори.

Рентгеновата снимка на коляното дава ясна картина на анатомията на колянното капаче и връзката му с жлеба, в който тя върви.

Ако има съмнения за увреждане на хрущяла или ако трябва да се направят специфични измервания, може също да се назначи MRI или CT сканиране.

5. ЛЕЧЕНИЕ

Оплакванията са много досадни, но често изчезват спонтанно в зряла възраст. Противно на това, което понякога се твърди, синдромът на пателофеморалната болка не е предшественик на остеоартрит!

Повечето оплаквания трябва да се лекуват консервативно (т.е. не хирургично) чрез едно или повече от следните лечения:

• Физиотерапия: В основата на лечението е ЛФК под формата на физиотерапия в комбинация с домашни упражнения. Пациентът получава специфичен график за физиотерапия за правилно разтягане и трениране на мускулите на коляното с допълнително внимание към определени мускулни групи, които са много важни за правилното проследяване на капачката на коляното в жлеба.
• Относително спокойствие: Често е достатъчно да вземете период на (относителна) почивка или временно да намалите спортните дейности до по-ниско ниво или по-нисък интензитет. Понякога е необходимо временно да спрете напълно спорта и първо да тренирате определени мускули с физиотерапевта. След това спортът може да бъде възобновен под наблюдение.
• Малки инструменти понякога може да има голяма разлика, например можете да повдигнете леко седлото на велосипеда, за да намалите болката в капачката на коляното. Колоезденето с лека екипировка работи по-добре, отколкото с тежка екипировка.
• Може също така да се препоръча временно избягване на движения, които провокират болка (коленичене, стоене за дълго време, изкачване на стълби, седене в сгъната позиция за дълго време и т.н.), докато коляното не бъде достатъчно обучено чрез тренировъчна терапия, за да понесе отново тези движения.
• Противовъзпалителни средства и лед: Честото прилагане на лед върху капачката на коляното в комбинация с кратък курс противовъзпалително (НСПВС) има аналгетичен и противовъзпалителен ефект.
• Загуба на тегло: При пациенти с наднормено тегло малка загуба на тегло (напр. 5 kg) може да е достатъчна за подобряване на симптомите. Както бе споменато по-горе, капачката на коляното трябва да издържа до осем пъти телесното си тегло по време на дейности като изкачване на стълби. Следователно 5 кг по-малко телесно тегло се усеща от коляното като 40 кг по-малко налягане.
• Хрущялни добавки: In bepaalde gevallen kunnen voedingssupplementen voorgeschreven worden. Dit is geen medicatie, niet schadelijk en kan langdurig worden ingenomen zonder bijwerkingen. Een kuur moet enkele maanden worden gevolgd om het effect ervan te kunnen evalueren. Kraakbeensupplementen kunnen de noodzakelijke oefentherapie uiteraard niet vervangen!
• Аркови опори: Ако предразполагащите фактори включват аномалии в позицията на долните крайници или ходилата, опорите за свода могат да имат положителен ефект върху болката.

• Подтягане: Много пациенти изпитват благоприятни резултати при болка след носенето на наколенка. Въпреки това, няма научна подкрепа, че това лечение е строго необходимо. Въпреки това, лечебната терапия с физиотерапия остава лечение на избор!

• Артроскопия на коляното: По изключение има причина да се извърши артроскопия на коляното, например в случай на влошаване след травма, запушвания, чести изливи... Въпреки това, поради добрите образни техники, вече не е необходимо да се извършва артроскопия на коляното просто за поставяне на диагноза.

УВРЕЖДАНИЯ НА ХРУЩЯЛА И АРТРОЗА НА ПАТЕЛАТА

Увреждането на хрущяла на капачката на коляното или жлеба, в който капачката на коляното върви (трохлея), се проявява главно чрез оплаквания от синдром на пателофеморална болка. При големи наранявания на хрущяла понякога се появяват изливи на течност в коляното, главно след усилие.

Повечето лечения за синдром на пателофеморална болка се използват и за наранявания на хрущяла на капачката на коляното или жлеба на капачката на коляното. Ако изследването в контекста на синдрома на пателофеморалната болка покаже, че има хрущялни лезии, са възможни и редица други лечения:

Инжекции на коляното

В коляното се инжектира кортизон или хиалуронова киселина (гел).

кортизон (напр. Depomedrol) е показан при остро влошаване с течност в коляното (посттравматично, претоварено или възпалено коляно).

Хиалуронова киселина (гел) (напр. Ostenil, Synvisc и др.) може да има положителен ефект върху (сутрешната) скованост, хапеща и пронизваща болка в коляното. Инжекциите обикновено се прилагат в серии от три инжекции малко след друга, за да се постигне по-силен ефект. Активна връзка с хиалуроновата киселина като цяло

PRP терапия може също да се препоръча, ако горните инжекции в комбинация с други мерки нямат ефект. Активни връзки към PRP като цяло

Артроскопия на коляното

Via een kijkoperatie kan het kraakbeen met een radiofrequente probe of een ice picking procedure gestabiliseerd worden. Dit werkt het best bij een acute achteruitgang (posttraumatisch) of bij frequente vochtuitstortingen. Chronische pijnklachten reageren minder goed op een operatieve stabilisatie.

Пателофеморална протеза

Ако горните лечения не осигурят достатъчно подобрение на оплакванията и увреждането на хрущяла е толкова обширно, че костта на колянното капаче до голяма степен влиза в контакт с костта на браздата, тогава говорим за терминален остеоартрит. Ако има твърде много функционални пречки в ежедневието, може да бъде показана пателофеморална протеза. След това задната част на коляното и жлебът, в който са релсите на капачката на коляното, се заменят с изкуствени части. Останалата част от коляното е запазена.