Нестабилност/изкълчване на раменната става

DR. YVES DEPAEPE

1. КАКВО

Раменната става е много подвижна става. Можем да сравним топката за рамо и гнездото за рамото с топка за голф върху тениска. Цената, която плащаме за тази голяма гъвкавост, е „нестабилност“.

Нестабилността е невъзможността да се задържи луковицата (главата на раменната кост) центрирана в гнездото (гленоид). Ако ставата е нестабилна, това води до луксация (луксация) на рамото. Понякога рамото също заплашва да се изкълчи, но това не води до пълно изкълчване (сублуксация).

За да гарантираме стабилността на рамото при нормални обстоятелства, имаме здрава мембрана около рамото (капсула), съдържаща здрави укрепващи връзки (лигаменти). Освен това около гнездото има твърд изправен, хрущялен пръстен, към който се прикрепя капсулата. Мускулите на ротаторния маншон (активна връзка с анатомията) също осигуряват допълнителна динамична стабилност, като ротаторният маншон държи топката центрирана в гнездото.

В повечето случаи (95%) главата се изкълчва отпред (предна луксация), в ограничен брой случаи (5%) главата се изкълчва отзад (задна луксация). Ако рамото се изкълчи, лабрумът с капсулата върху него може да се откъсне от гнездото (нараняване на Bankart). Понякога парче кост може дори да се отчупи от гнездото (нараняване на костен банкарт).

Освен това се получава вдлъбнатина в топката (главата на раменната кост) на рамото, тъй като тя се притиска към ръба на гленоида по време на дислокацията (нараняване на Хил Сакс). При по-възрастните хора луксацията може да бъде придружена и от разкъсване на ротаторния маншон.

Когато рамото е изкълчено, нервите понякога могат да бъдат разтегнати. Това възстановяване често може да отнеме месеци.

2. ПРИЧИНА

Травматичната луксация
Най-честата причина за изкълчване е след инцидент. Когато се прилагат достатъчно сили върху раменната става поради травма, рамото може да бъде избутано в крайна позиция и издърпано от гнездото. Падане по време на футболен мач може да бъде пример.

Нетравматична луксация
Това се случва, когато рамото се измести с минимална сила, като например посягане към предмет или обръщане в леглото. Обикновено той ще изскочи обратно сам или с малко помощ. Този тип луксация се среща главно при хора с хиперлаксирани стави, например хора, които могат да разтягат коленете и лактите си. Твърдата капсула и подлежащите връзки са естествено "по-хлабави".

Придобита нестабилност
Чрез действия или спортове, при които рамото често се поставя в екстремни позиции, капсулата и връзките се разтягат малко по малко. Това постепенно може да доведе до дислокация.

3. ЖАЛБИ

При изкълчване се появява внезапна, нетърпима болка и вече не можете да движите рамото. Формата на рамото се променя и изглежда "ненормално". При частично изкълчване (сублуксация) това обикновено се усеща като неясна болка, придружена от щракване.

4. ПРЕГЛЕДИ И ДИАГНОСТИКА

Добрият клиничен преглед от лекаря е от съществено значение, за да се подозира диагнозата и да се установи дали може да има придружаващи нервни увреждания. Класическата рентгенография показва дислокацията, както и всички допълнителни наранявания, като фрактури. Във втората фаза и особено в случай на повтарящи се изкълчвания също ще бъде планирано CT или MRI сканиране с контраст, за да се визуализира увреждането на капсулата, лигаментите и лабрума.

• един добър клинично Прегледът от лекар е от съществено значение, за да се подозира диагнозата и да се установи дали може да има придружаващи нервни увреждания.
• един класическа радиография показва дислокацията, както и всички допълнителни наранявания като фрактури
• Във втората фаза и особено при повтарящи се луксации се налага допълнителен компютърна томография или MRI сканиране може да се планира с контраст, за да се визуализира увреждане на капсулата, връзките и лабрума.

5. ЛЕЧЕНИЕ

При спешно приемане или в операционната, рамото се връща на мястото си (редукция), с или без лека анестезия. При пациенти с хронична, повтаряща се нестабилност, те често са в състояние сами да бутнат рамото обратно на мястото му.

Na reductie zal een schouder brace worden aangelegd, meestal voor een drietal weken. In deze periode wordt er een afspraak voorzien bij uw behandeld schouderspecialist.

Физиотерапията е необходима като първо лечение за възстановяване на мобилността и за научаване на упражнения за укрепване на мускулите.

По-нататъшното лечение зависи от диагнозата и всички лезии, открити при образна диагностика. Целта на по-нататъшното лечение е да се възстановят настъпилите щети, но и да се гарантира, че може да се избегне ново изкълчване.

Ако вече е имало няколко изкълчвания, има по-голям шанс вече да е настъпило увреждане на раменната става (напр. нараняване на Bankart). Колкото по-млади сте били по време на първото изкълчване, толкова по-голям е шансът да последват допълнителни изкълчвания. Колкото повече изкълчвания е имало, толкова по-голям е шансът за увреждане на ставата и толкова по-голям е шансът за остеоартрит по-късно в живота. Вашите спортни или професионални дейности също могат да ви направят податливи на нови изкълчвания и могат да бъдат решаващи за по-нататъшно лечение (напр. ръгбистът има по-голям шанс за нови изкълчвания, отколкото бегачът).

НЕОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

• почивка, раменна ортеза през първите 3 седмици след луксация.
• Противовъзпалително лекарство.
• Физиотерапия с фокус върху възстановяване на подвижността, премахване на възпалителния процес и изучаване на упражнения за изграждане на мускули.
• В случай на нетравматична нестабилност и вродена нестабилност, ще има нужда от много дългосрочна физиотерапия, за да се постигне достатъчно мускулно укрепване.

Неоперативното лечение е достатъчно за голяма част от пациентите. В случай на постоянни, неразрешими оплаквания или ако оплакванията бързо се върнат, трябва да се обмисли артроскопия.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Артроскопия: артроскопско възстановяване по Bankart
По време на артроскопия, разкъсаният лабрум и капсулата се закрепват отново към костта на гнездото (гленоид) с помощта на специални котви с тел. Този шев също стяга връзките. Тези котви вече не трябва да се премахват.

Ако "вдлъбнатината" в главата на горната част на ръката (нараняване на Хил Сакс) е твърде голяма, във вдлъбнатината се поставя анкер като допълнителна армировка и в нея се зашива капсулата и част от ротаторния маншон, т.нар. remplissage.

Latarjet процедура
Тази отворена процедура (с разрез от 8 сантиметра в предната част на рамото) обикновено се извършва, ако допълнително парче кост се е отчупило от гнездото или ако рамото се измести отново след извършена преди това артроскопия. В някои случаи това се извършва като операция с първи избор, напр. спортисти в контактни спортове като ръгби, хора с професия, натоварваща тежко рамо.

Het voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoïdeus) wordt losgemaakt en samen met de pezen erop getransplanteerd naar de voorzijde van de kom van de schouder (glenoid). Dit stukje bot wordt vastgezet met 2 schroeven. Het stukje bot zorgt voor een groter oppervlak van de kom, de pezen die erop vastzitten zorgen voor een bijkomende stevigheid zodat de schouder niet meer uit de kom kan.

Ако винтовете причиняват дискомфорт, след като парчето кост е израснало, те могат да бъдат отстранени.

Процедура на костен блок
При рецидивиращи задни луксации след артроскопско зашиване, при костна загуба след задна луксация или при повторна луксация след процедура по Latarjet, към ставната ямка на рамото се поставя костен блок. Костен фрагмент с размери 3 × 2 cm се взема от хълбочния гребен и се фиксира с винтове в зоната на дефекта на ставната ямка. Така повърхността на ставната ямка се увеличава.

АНЕСТЕЗИЯ И БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ

Артроскопията се извършва под кратка обща анестезия в комбинация с локален анестетик (интерскален блок). След процедурата ще останете в болницата за 1 нощ.

6. УСЛОЖНЕНИЯ

Няма такова нещо като процедура без възможни усложнения, но като цяло усложненията са много ограничени.

Но шансът за трайна стабилност след правилно извършена операция никога не е 100%!

• Прекъснете отново. При зашиване чрез артроскопия рискът е около 15%. Рискът е най-голям, особено при млади пациенти, занимаващи се със състезателни контактни спортове. При отворена латарджетна процедура шансът за рецидив е около 5%.
• Инфекцията е почти несъществуваща по време на артроскопия, при отворена латарджетна процедура има много ограничен риск. Това се очаква чрез прилагане на антибиотик по време на процедурата.
• Намалена подвижност. В началната фаза винаги има намалена способност за въртене на ръката навън (външна ротация). Това изчезва спонтанно с времето.
• Тромбофлебит или увреждане на кръвоносен съд или нерв. са теоретични усложнения, но в действителност много редки.

7. РЕХАБИЛИТАЦИЯ

След операцията ще носите раменна ортеза за 4 до 6 седмици. Прикрепеният лабрум и/или костта трябва да растат обратно към костта на гнездото на рамото. Този процес отнема около 3 месеца и през този период рамото е уязвимо.

De kinesitherapie gebeurt via een meegegeven schema. De timing van de start van de kinesitherapie is afhankelijk van de grootte van het letsel en de uitgevoerde operatie techniek. Vaak wordt er 2 tot 4 weken gewacht alvorens de kine dient gestart te worden. Tijdens het ziekenhuisverblijf worden oefeningen aangeleerd die u zelfstandig thuis kunt uitvoeren.

Опитваме се да ограничим всички усилия през първите 3 месеца.

Като цяло, скоростта на рехабилитация от процедура на Latarjet е малко по-бърза от артроскопското възстановяване на Bankart.

8. ФАКТИ

• Опитайте болката контролирани с предписани болкоуспокояващи и апликации с лед.
• любов раните чисти и сухи. Душът е разрешен с душ пластир (opsite, tegaderm, ..) Конците могат да бъдат премахнати след 14 дни от домашната медицинска сестра или вашия личен лекар.
• Инвалидност. е между 6 седмици и 4 месеца и зависи от съдържанието на работата. Обсъдете това с Вашия лекар преди процедурата.
• Шофиране. Можете да започнете да шофирате, когато почувствате, че можете лесно да управлявате с две ръце без проблем. За да направите това, трябва да можете удобно да вдигнете ръката си над нивото на раменете. За повечето хора това е около 6 до 8 седмици след процедурата.
• Спортно възобновяване. Вашият физиотерапевт и хирург ще ви посъветват кога е безопасно да възобновите хобитата си. Това ще зависи от вида спорт и нивото, на което го практикувате.
  • Седмици 1 до 6: никакви спортове, могат да бъдат разрешени само развлекателни кардио тренировки (напр. велоергометър или бягаща пътека).
  • Седмица 6 до 16: ходене, колоездене и плуване (първо бруст) могат постепенно да се изграждат в рамките на прага на болката.
  • Седмица 16 до 24: може да започне специфично спортно обучение за контактни спортове и спортове с топка.
  • От 6 месеца След процедурата може да се планира връщане към състезанието.