Problèmes de rotule - Plaintes fémoro-patellaires

DR. DEPAEPE

L'articulation fémoro-patellaire est l'articulation entre la rotule et le fémur.

La rotule est reliée à un tendon fort dans le bas de la jambe (tendon rotulien). En haut, la rotule est attachée au muscle à quatre têtes de la cuisse (quadriceps). Ce muscle tire la rotule sur la cuisse, provoquant le redressement du genou. La rotule en forme de V s'étend dans une rainure/sillon en forme de V du haut de la jambe (trochlée du fémur) et forme l'articulation fémoro-patellaire.

Un MPFL ou ligament fémoral médial de la rotule est un ligament situé à l'intérieur du genou et s'étend de la rotule à l'intérieur de la cuisse. Ce ligament garantit que la rotule reste en place au milieu du genou dans la rainure prévue et ne « saute » pas ou ne se luxe pas hors de sa rainure.

L’articulation fémoro-patellaire est une articulation complexe où divers problèmes peuvent provoquer des douleurs.

• stabiliteitsproblemen: de knieschijf kan uit de goot “springen”.
• syndrome douloureux fémoro-patellaire
• lésions du cartilage et douleurs arthrosiques de la rotule

INSTABILITÉ DE LA ROTULE ou LUXATION DE LA ROTULE

1. QUOI

La rotule normale est située au centre par rapport au genou et se déplace de haut en bas dans une sorte de rainure lors des mouvements de flexion et d'extension.

Si la rotule ne « suit » pas correctement cette rainure du fémur, elle peut avoir tendance à dérailler de la rainure, voire même à sortir de l'alvéole (luxation rotulienne).

2. CAUSE

La cause est généralement traumatique, le plus souvent lors d’un accident sportif.

Cependant, il existe souvent des facteurs prédisposants sous-jacents qui permettent à la rotule de « sortir plus facilement de la gouttière ».

• Forme anormale de la gouttière (dysplasie)
• Rotule implantée trop haut (patella alta)
• Placement anormal du tendon rotulien sur le bas de la jambe (augmentation de la valeur TAGT)
• Inclinaison de la rotule vers l’extérieur (inclinaison rotulienne accrue)
• Hyperlaxité, articulations trop mobiles

Lors d'une luxation rotulienne, le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) se déchire, augmentant le risque d'une luxation rotulienne ultérieure.

Si plusieurs facteurs de risque sont présents, le risque de luxation (luxation) de la rotule augmente.

3. PLAINTES

• Douleur prononcée lors d'une luxation aiguë. Cette douleur ne diminuera que lorsque la rotule sera remise en place (réduite). Parfois, cette réduction doit être effectuée par le médecin (urgentiste).
• Gonflement important après la luxation car il y a du sang dans le genou dû à une déchirure du ligament MPFL (hémarthrose).
• Sentiment que la rotule sortirait encore et encore de son orbite

4. RECHERCHE

• Radiographie : montre la forme de la « gouttière » et les éventuelles fractures associées.
• NMR toont botoedeem (vocht in het bot) ter hoogte van laterale femurcondyl en/of mediale facet van de knieschijf. De NMR kan losse kraakbeenfragmenten aantonen en kan bevestigen dat het MPFL ligament gescheurd is.
• Scanner : pour visualiser les facteurs prédisposants (dysplasie, rotule haute, augmentation du TAGT, inclinaison de la rotule), le scanner est le plus précis.

5. TRAITEMENT

NON OPÉRATIONNEL

Après une première luxation, un plâtre et/ou un corset est porté pendant environ 3 semaines. Ceci est suivi d'une thérapie par des exercices intensifs avec le physiothérapeute pour renforcer les muscles autour de la rotule.

OPÉRATIONNEL

En cas de luxations multiples, de luxations répétées ou de facteurs clairement prédisposants, une intervention chirurgicale doit être envisagée. Chaque fois qu’une luxation se produit, des dommages supplémentaires sont causés au genou !

RECONSTRUCTION MPFL

Le ligament MPFL se déchire toujours lorsque la rotule est luxée. La réparation de ce ligament constitue donc le traitement chirurgical le plus indispensable.

Le ligament MPFL déchiré est reconstruit avec son propre tendon (tendon ischio-jambier). Ceci est très similaire aux tendons utilisés dans la réparation du ligament croisé antérieur. Le nouveau tendon est ancré du côté intérieur de la rotule avec 2 vis et du côté intérieur de la cuisse avec 1 vis. De cette façon, un nouveau ligament solide est créé avec la tension correcte qui empêche la rotule de se luxer à nouveau.

Chez certains patients, des lésions du cartilage peuvent survenir lors d'une luxation. Dans la plupart des cas, les lésions cartilagineuses guériront spontanément en rétablissant la stabilité grâce à la reconstruction du MPFL.

OSTÉOTOMIE ET TRANSFERT DE LA TUBEROSITÉ

Si la rotule est trop haute (patella alta) ou si l'implantation du tendon de la rotule sur le bas de la jambe est trop éloignée vers l'extérieur (TAGT trop élevé), une reconstruction MPFL seule est souvent insuffisante et une procédure complémentaire doit être réalisée.

Au point où le tendon rotulien s'attache au bas de la jambe (tubérosité), le tendon est libéré avec un bloc osseux. Ce bloc osseux auquel est fixé le tendon rotulien est déplacé et refixé à l'emplacement optimal à l'aide de 2 vis.

NARCOSE EN ZIEKENHUISVERBLIJF

La procédure est réalisée via une nuitée et peut être réalisée via une péridurale ou une courte anesthésie générale. Une injection supplémentaire dans l’aine est souvent administrée sous forme d’anesthésie locale temporaire pour réduire la douleur après l’intervention.

6.COMPLICATIONS

Des complications peuvent survenir avec n’importe quelle procédure. Le risque de complication avec cette procédure est plutôt faible.

• Saignement des blessures ou saignement du genou.
• Les plaies restent parfois sensibles longtemps ou la peau autour des plaies est temporairement engourdie.
• Une thrombose ou une embolie pulmonaire peut survenir. À titre préventif, des injections (anticoagulants) sont toujours prescrites afin que ce risque soit extrêmement faible.
• Infection autour de l’articulation du genou. Un bon soin des plaies est essentiel. Un antibiotique est administré pendant la procédure pour réduire ce risque.
• Les dommages causés par l’opération aux structures autour du genou, comme les nerfs ou les vaisseaux sanguins, sont très rares.
• Nouvelle déchirure du ligament MPFL réparé. Il ne s’agit pas vraiment d’une complication, la rotule peut bien entendu se luxer en cas de nouvel accident.
• Échec de la fusion de l’os avec une ostéotomie de la tubérosité. L’arrêt du tabac est absolument recommandé pour obtenir une guérison plus rapide.
• Irritation des têtes de vis sous-cutanées lors d'une ostéotomie tubérositaire. Si ceux-ci sont gênants (par exemple à genoux), ils peuvent être retirés via une procédure mineure une fois que tout est guéri.

7. RÉADAPTATION

MPFL

En fonction de la douleur, le genou peut être immédiatement plié et redressé.

L'appui est immédiatement autorisé entre deux béquilles. Après 3 semaines, les béquilles peuvent être progressivement réduites.

La thérapie par l'exercice se fait selon un programme de physiothérapie prescrit avec votre propre physiothérapeute.

Ostéotomie de la tubérosité

La mobilité du genou est limitée par une genouillère dotée d'une charnière. Selon l'horaire fourni, votre physiothérapeute ajustera la charnière du corset afin que vous puissiez progressivement bouger davantage.

Le soutien est sévèrement limité au cours des 3 premières semaines (uniquement avec les orteils au sol) et entre les béquilles. Au bout de 3 semaines, le soutien sera progressivement pratiqué. Ce modèle de pas vous est enseigné par le physiothérapeute.

La thérapie par l'exercice est en outre réalisée via un programme de physiothérapie prescrit avec votre propre physiothérapeute.

8. FAITS

• Un gonflement au cours des premières semaines est tout à fait normal. Dans certaines circonstances, cela peut durer jusqu'à plusieurs mois. Le gonflement peut être réduit en appliquant régulièrement de la glace et en surélevant votre jambe.
• Quand puis-je me doucher ? Dès que la plaie est sèche, un pansement imperméable peut être appliqué, permettant ainsi de se doucher !
• Sutures : les sutures peuvent être retirées 2 semaines après l’intervention.
• Sensation d’engourdissement autour de la cicatrice. La peau autour du genou étant incisée, certaines branches cutanées doivent inévitablement être coupées. Cette zone d'engourdissement se corrige et diminue sur une période de 2 ans.
• Autorijden: dit is afhankelijk van snelheid van uw individuele revalidatie en recuperatie van de spierkracht. Het is tevens belangrijk dat de knie minstens 90° plooit. Normaal kan autorijden hervat worden rond 6 weken na ingreep als u voldoende controle heeft over uw geopereerde been. Raadpleeg wel vooraf de voorwaarden van uw autoverzekering.
• Incapacité de travail : elle dépend beaucoup du contenu du travail et varie de 3 semaines à 6 mois.
• Reprise du sport : votre physiothérapeute et votre chirurgien vous indiqueront quand il sera sécuritaire de reprendre vos loisirs. Cela dépendra du type de sport et du niveau auquel vous le pratiquez. Le vélo est l’activité idéale pour redonner de la souplesse au genou et entraîner les muscles des cuisses sans surcharger le genou. Après 4 à 6 semaines, les activités sportives non sollicitantes (par exemple le vélo) peuvent être reprises progressivement si la douleur et l'enflure ont suffisamment disparu. La pratique plus intensive des sports de course à pied et de saut prend souvent 4 (MPFL) à 8 (ostéotomie de la tubérosité) mois.

SYNDROME DE DOULEUR PATELLO-FÉMORALE

1. QUOI

Il s’agit de douleurs autour de la rotule. Le syndrome douloureux fémoro-patellaire survient le plus souvent chez les filles et les jeunes femmes (12-25 ans).

La douleur se manifeste généralement par une pression sur la rotule. Lors d’activités telles que monter des escaliers, descendre et sauter, la rotule doit supporter jusqu’à huit fois le poids du corps. Les activités statiques telles que rester debout longtemps, rester assis longtemps avec les genoux profondément pliés et s'accroupir exercent également une pression énorme sur l'articulation du genou.

2. CAUSES

De nombreux facteurs différents peuvent provoquer le syndrome douloureux fémoro-patellaire :

• X-jambes
• anomalies de rotation des membres inférieurs
• muscles et/ou tendons raccourcis
• fonctionnement ou développement perturbé des muscles autour de la rotule
• forme anormale de la gouttière de la cuisse (trochlée)
• forme anormale de la rotule
• placement anormal du tendon rotulien sur le bas de la jambe
• articulations hyperlaxes
• surcharge du genou ou post-traumatique (par exemple choc du genou)
• activités en surpoids et/ou qui sollicitent les genoux (par exemple s'accroupir, monter les escaliers, faire du sport intensif)
• lésions cartilagineuses de la rotule ou de la gouttière de la cuisse

Si un ou plusieurs des facteurs ci-dessus sont présents, le traitement des plaintes sera ajusté en conséquence. Cependant, dans la plupart des cas de syndrome douloureux fémoro-patellaire, aucune cause claire n'est trouvée et c'est plutôt une irritation des structures autour de la rotule qui conduit aux plaintes.

3. PLAINTES

Les plaintes liées au syndrome douloureux fémoro-patellaire sont très diverses. Il s’agit souvent d’une combinaison de deux ou plusieurs des plaintes suivantes :

• une sensation constante de pression autour de la rotule (« sentir le genou »)
• raideur du genou avec gonflement sporadiquement limité
• douleur en montant ou en descendant les escaliers
• douleur en s'agenouillant, en s'accroupissant, en restant debout/assis pendant une longue période (par ex. réceptions, cinéma)
• douleur en montant ou en descendant une pente à vélo
• Sensation de craquement ou bégaiement du genou lors de la flexion/extension

4. EXAMENS ET DIAGNOSTIC

Le diagnostic du syndrome douloureux fémoro-patellaire repose sur le type de plaintes et l'examen clinique du patient.

L'examen clinique peut montrer que des recherches supplémentaires sont indiquées pour identifier d'éventuels facteurs causals.

Une radiographie du genou fournit une image claire de l’anatomie de la rotule et de sa relation avec le sillon dans lequel elle se déplace.

En cas de suspicion de lésion du cartilage ou si des mesures spécifiques doivent être prises, une IRM ou une tomodensitométrie peuvent également être indiquées.

5. TRAITEMENT

Les plaintes sont très gênantes, mais elles disparaissent souvent spontanément à l'âge adulte. Contrairement à ce qui est parfois affirmé, le syndrome douloureux fémoro-patellaire n’est pas un précurseur de l’arthrose !

La plupart des plaintes doivent être traitées de manière conservatrice (c'est-à-dire non chirurgicalement) par un ou plusieurs des traitements suivants :

• Physiothérapie: La thérapie par l'exercice, sous forme de physiothérapie en combinaison avec des exercices à domicile, constitue la base du traitement. Le patient reçoit un programme de physiothérapie spécifique pour étirer et entraîner correctement les muscles du genou avec une attention particulière à certains groupes musculaires, très importants pour le bon suivi de la rotule dans le sillon.
• Paix relative: Il suffit souvent de prendre une période de repos (relatif) ou de réduire temporairement les activités sportives à un niveau ou une intensité moindre. Il est parfois nécessaire d’arrêter temporairement et complètement le sport et d’entraîner d’abord certains muscles avec le kinésithérapeute. Le sport pourra alors reprendre sous surveillance.
• Petits outils peut parfois faire une grande différence, par exemple vous pouvez surélever légèrement la selle du vélo pour réduire les douleurs à la rotule. Faire du vélo avec un équipement léger fonctionne mieux qu’avec un équipement lourd.
• Il peut également être conseillé d'éviter temporairement les mouvements provoquant des douleurs (s'agenouiller, rester debout longtemps, monter des escaliers, rester assis longtemps en position pliée, etc.) jusqu'à ce que le genou soit suffisamment entraîné par la thérapie par l'exercice pour tolérer à nouveau ces mouvements.
• Anti-inflammatoires et glace: L'application fréquente de glace sur la rotule en association avec une courte cure d'anti-inflammatoires (AINS) a un effet analgésique et anti-inflammatoire.
• Perte de poids: Chez les patients en surpoids, une légère perte de poids (par exemple 5 kg) peut suffire à améliorer les symptômes. Comme mentionné ci-dessus, la rotule doit supporter jusqu'à huit fois son poids corporel lors d'activités telles que monter des escaliers. 5 kg de poids corporel en moins sont donc ressentis par le genou comme 40 kg de pression en moins.
• Suppléments cartilagineux: In bepaalde gevallen kunnen voedingssupplementen voorgeschreven worden. Dit is geen medicatie, niet schadelijk en kan langdurig worden ingenomen zonder bijwerkingen. Een kuur moet enkele maanden worden gevolgd om het effect ervan te kunnen evalueren. Kraakbeensupplementen kunnen de noodzakelijke oefentherapie uiteraard niet vervangen!
• Supports d'arche: Si les facteurs prédisposants concernent des anomalies de position des membres inférieurs ou des pieds, les soutiens de la voûte plantaire peuvent avoir un effet positif sur la douleur.

• Contreventement: De nombreux patients connaissent des résultats favorables en termes de douleur après avoir porté une genouillère. Cependant, il n’existe aucune preuve scientifique selon laquelle ce traitement est strictement nécessaire. Cependant, la thérapie par l'exercice avec la physiothérapie reste le traitement de choix !

• Chirurgie en trou de serrure du genou (arthroscopie): Exceptionnellement, il existe une raison de pratiquer une chirurgie en trou de serrure du genou, par exemple en cas de détérioration suite à un traumatisme, de blocages, d'épanchements fréquents... Cependant, grâce aux bonnes techniques d'imagerie, il n'est plus nécessaire de pratiquer une chirurgie en trou de serrure du genou simplement pour poser un diagnostic.

BLESSURES DU CARTILAGE ET ARTHROSE DU DISQUE DU GENOU

Les lésions cartilagineuses de la rotule ou du sillon dans lequel la rotule passe (trochlée) se manifestent principalement par des plaintes de syndrome douloureux fémoro-patellaire. En cas de lésions cartilagineuses importantes, des épanchements de liquide se produisent parfois au niveau du genou, surtout après un effort.

La plupart des traitements du syndrome douloureux fémoro-patellaire sont également utilisés pour les lésions cartilagineuses de la rotule ou du sillon de la rotule. Si l'examen dans le cadre du syndrome douloureux fémoro-patellaire révèle des lésions cartilagineuses, plusieurs autres traitements sont également possibles :

Injections au genou

Le genou est injecté de cortisone ou d'acide hyaluronique (gel).

Cortisone (par exemple Depomedrol) est indiqué en cas de détérioration aiguë du liquide dans le genou (genou post-traumatique, surchargé ou enflammé).

Acide hyaluronique (gel) (par exemple Ostenil, Synvisc, etc.) peut avoir un effet positif sur la raideur (matin) et les douleurs lancinantes et tenaces au genou. Les injections sont généralement administrées en séries de trois injections peu de temps après les unes pour obtenir un effet plus fort. Lien actif avec l'acide hyaluronique en général

Thérapie PRP peut également être recommandé si les injections ci-dessus en combinaison avec d'autres mesures n'ont aucun effet. Liens actifs vers le PRP en général

Chirurgie en trou de serrure du genou (arthroscopie)

Le cartilage peut être stabilisé par chirurgie en trou de serrure avec une sonde radiofréquence ou une procédure de cueillette de glace. Cela fonctionne mieux en cas de détérioration aiguë (post-traumatique) ou en cas d'épanchements liquidiens fréquents. Les plaintes de douleur chronique répondent moins bien à la stabilisation chirurgicale.

Prothèse fémoropatellaire

Si les traitements ci-dessus n'apportent pas une amélioration suffisante des symptômes et que les lésions cartilagineuses sont si étendues que l'os de la rotule entre en grande partie en contact avec l'os du sillon, on parle alors d'arthrose terminale. En cas de gêne fonctionnelle trop importante dans la vie quotidienne, une prothèse fémoro-patellaire peut être indiquée. L'arrière du genou et la rainure dans laquelle se trouvent les traces de la rotule sont ensuite remplacés par des pièces artificielles. Le reste du genou est préservé.