Проблемы с коленной чашечкой - Пателлофеморальные жалобы.

DR. DEPAEPE

Надколенно-бедренный сустав – это сустав между коленной чашечкой и бедренной костью.

Коленная чашечка соединена с сильным сухожилием голени (сухожилием надколенника). Вверху коленная чашечка крепится к четырехглавой мышце бедра (квадрицепсу). Эта мышца натягивает коленную чашечку на бедро, заставляя колено выпрямляться. V-образная коленная чашечка проходит в V-образную борозду верхней части голени (блок бедренной кости) и образует надколенник-бедренный сустав.

MPFL или медиальная бедренная связка надколенника — это связка на внутренней стороне колена, которая проходит от коленной чашечки до внутренней части бедра. Эта связка гарантирует, что коленная чашечка остается на месте посередине колена в намеченной канавке и не «выскакивает» и не вывихивается из своей канавки.

Het patellofemorale gewricht is een complex gewricht waarbij verschillende problemen oorzaak kunnen zijn van pijn.

• проблемы с устойчивостью: коленная чашечка может «выпрыгнуть» из желоба.
• пателлофеморальный болевой синдром
• травмы хряща и боль при остеоартрите в коленной чашечке

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ НАКОЛЕННИКА или ВЫВИК НАКОЛЕННИКА

1. ЧТО

В норме коленная чашечка расположена центрально по отношению к колену и движется вверх и вниз по своего рода бороздке при совершении сгибательных и разгибательных движений.

Если коленная чашечка не «фиксируется» должным образом в этой канавке бедренной кости, она может соскользнуть с канавки или даже выскочить из лунки (вывих надколенника).

2. ПРИЧИНА

Причина обычно травматическая, чаще всего это спортивный несчастный случай.

Однако часто существуют скрытые, предрасполагающие факторы, из-за которых коленная чашечка легче «выскакивает из канавы».

• Аномальная форма желоба (дисплазия)
• Коленная чашечка имплантирована слишком высоко (высокая надколенник)
• Аномальное расположение сухожилия надколенника на голени (повышенное значение ТАГТ)
• Наклон коленной чашечки наружу (увеличенный наклон надколенника)
• Гиперслабость, чрезмерно подвижные суставы.

Во время вывиха надколенника происходит разрыв медиальной надколенниково-бедренной связки (MPFL), что увеличивает риск последующего вывиха надколенника.

При наличии нескольких факторов риска увеличивается риск вывиха (вывиха) коленной чашечки.

3. ЖАЛОБЫ

• Выраженная боль при остром вывихе. Эта боль уменьшится только тогда, когда коленная чашечка вернется на место (уменьшится). Иногда это сокращение должно выполняться врачом (неотложной помощи).
• Значительный отек после вывиха из-за крови в колене из-за разрыва связки MPFL (гемартроза).
• Ощущение, что коленная чашечка снова и снова выскакивает из сустава.

4. ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рентгенография: показывает форму «желоба» и любые связанные с ним переломы.
• ЯМР показывает отек кости (жидкость в кости) на латеральном мыщелке бедренной кости и/или медиальной фасетке коленной чашечки. ЯМР может показать свободные фрагменты хряща и подтвердить разрыв связки MPFL.
• КТ: для визуализации предрасполагающих факторов (дисплазия, альта надколенника, повышение ТАГТ, наклон надколенника) наиболее точным является КТ.

5. ЛЕЧЕНИЕ

НЕ РАБОТАЕТ

После первоначального вывиха в течение примерно 3 недель носят гипсовую повязку и/или корсет. Затем следует интенсивная лечебная физкультура под руководством физиотерапевта для укрепления мышц вокруг коленной чашечки.

ОПЕРАТИВНЫЙ

В случае множественных вывихов, повторных вывихов или явно предрасполагающих факторов следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Каждый раз, когда происходит вывих, колену наносится дополнительный ущерб!

РЕКОНСТРУКЦИЯ МПФЛ

Связка MPFL всегда рвется при вывихе коленной чашечки. Поэтому восстановление этой связки является наиболее важным хирургическим лечением.

Разорванную связку MPFL восстанавливают собственным сухожилием (сухожилием подколенного сухожилия). Это очень похоже на сухожилия, используемые при восстановлении передней крестообразной связки. Новое сухожилие фиксируется на внутренней стороне коленной чашечки двумя винтами и на внутренней стороне бедра одним винтом. Таким образом создается новая прочная связка с правильным натяжением, которая предотвращает повторный вывих коленной чашечки.

У некоторых пациентов во время вывиха может произойти повреждение хряща. В большинстве случаев повреждение хряща заживает спонтанно путем восстановления стабильности посредством реконструкции MPFL.

ТУБЕРОЗНАЯ ОСТЕОТОМИЯ И ПЕРЕНОС

Если коленная чашечка слишком высокая (высокая надколенник) или если имплантация сухожилия коленной чашечки на голени слишком далеко наружу (слишком высокий TAGT), одной реконструкции MPFL часто недостаточно, и необходимо выполнить дополнительную процедуру.

В месте прикрепления сухожилия надколенника к голени (бугристости) сухожилие освобождается с помощью костного блока. Этот костный блок с прикрепленным к нему сухожилием надколенника перемещается и снова прикрепляется в оптимальном месте с помощью 2 винтов.

АНЕСТЕЗИЯ И СТАЦИОНАРНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ

Процедура проводится на ночь и может проводиться под эпидуральной анестезией или под короткой общей анестезией. Дополнительную инъекцию в пах часто назначают в качестве временной местной анестезии, чтобы уменьшить боль после процедуры.

6. ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения могут возникнуть при любой процедуре. Вероятность осложнений при этой процедуре довольно мала.

• Кровотечение из ран или кровотечение в колене.
• Иногда раны остаются чувствительными в течение длительного времени или кожа вокруг ран временно онемеет.
• Может возникнуть тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии. В профилактических целях всегда назначают инъекции (разжижители крови), так что этот риск крайне мал.
• Инфекция вокруг коленного сустава. Хороший уход за раной имеет важное значение. Во время процедуры вводят антибиотик, чтобы свести этот риск к минимуму.
• Повреждения структур вокруг колена, таких как нервы или кровеносные сосуды, в результате операции случаются очень редко.
• Новый разрыв восстановленной связки MPFL. На самом деле это не осложнение, коленная чашечка, конечно, может вывихнуться в случае новой аварии.
• Неспособность кости срастаться при остеотомии бугристости. Для более быстрого выздоровления настоятельно рекомендуется отказаться от курения.
• Раздражение головок подкожных винтов при остеотомии бугристости. Если они причиняют беспокойство (например, когда вы стоите на коленях), их можно удалить с помощью небольшой процедуры, как только все заживет.

7. РЕАБИЛИТАЦИЯ

МПФЛ

В зависимости от боли колено можно сразу согнуть и выпрямить.

Поддержка сразу разрешается между двумя костылями. Через 3 недели костыли можно постепенно уменьшать.

Лечебная физкультура проводится по предписанному графику физиотерапии под руководством вашего физиотерапевта.

Остеотомия бугристости

Подвижность колена ограничена коленным фиксатором с шарниром. В соответствии с предоставленным графиком ваш физиотерапевт отрегулирует шарнир корсета, чтобы вы могли постепенно больше двигаться.

Поддержка сильно ограничена в первые 3 недели (только пальцы ног на полу) и между костылями. Через 3 недели поддержка будет постепенно практиковаться. Этой схеме шагов вас научит физиотерапевт.

Лечебная физкультура далее проводится по установленному графику физиотерапевтических процедур под руководством вашего физиотерапевта.

8. ФАКТЫ

• Отеки в первые несколько недель совершенно нормальны. В некоторых случаях это может длиться до нескольких месяцев. Отек можно уменьшить, регулярно прикладывая лед и приподнимая ногу.
• Когда я могу принять душ? Как только рана высохнет, можно наложить водонепроницаемую повязку, позволяя принять душ!
• Швы: швы можно снять через 2 недели после процедуры.
• Ощущение онемения вокруг шрама. Поскольку кожа вокруг колена разрезается, неизбежно приходится отрезать некоторые веточки кожи. Эта зона онемения корректируется и уменьшается в течение 2 лет.
• Autorijden: dit is afhankelijk van snelheid van uw individuele revalidatie en recuperatie van de spierkracht. Het is tevens belangrijk dat de knie minstens 90° plooit. Normaal kan autorijden hervat worden rond 6 weken na ingreep als u voldoende controle heeft over uw geopereerde been. Raadpleeg wel vooraf de voorwaarden van uw autoverzekering.
• Нетрудоспособность: во многом зависит от содержания работы и варьируется от 3 недель до 6 месяцев.
• Вернитесь к спорту: ваш физиотерапевт и хирург посоветуют вам, когда можно будет безопасно возобновить хобби. Это будет зависеть от вида спорта и уровня, на котором вы им занимаетесь. Езда на велосипеде — идеальное занятие, позволяющее снова сделать колено гибким и тренировать мышцы бедра, не перегружая колено. Через 4–6 недель занятия спортом без нагрузки (например, езда на велосипеде) можно постепенно возобновить, если боль и отек достаточно исчезли. Более интенсивные занятия бегом и прыжками часто занимают от 4 (МПФЛ) до 8 (остеотомия бугристости) месяцев.

ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

1. ЧТО

Это касается боли вокруг коленной чашечки. Пателлофеморальный болевой синдром чаще всего встречается у девушек и молодых женщин (12-25 лет).

Боль обычно проявляется при надавливании на коленную чашечку. Во время таких действий, как подъем по лестнице, спуск и прыжки, коленная чашечка должна выдерживать вес, в восемь раз превышающий вес вашего тела. Статические действия, такие как длительное стояние, длительное сидение с глубоко согнутыми коленями и приседания, также создают огромное давление в коленном суставе.

2. ПРИЧИНЫ

Существует множество различных факторов, которые могут вызвать пателлофеморальный болевой синдром:

• X-ноги
• ротационные нарушения в нижних конечностях
• укороченные мышцы и/или сухожилия
• нарушение функционирования или развития мышц вокруг коленной чашечки
• аномальная форма желоба в верхней части ноги (блока)
• ненормальная форма коленной чашечки
• аномальное расположение сухожилия надколенника на голени
• гиперлаксия суставов
• перегрузка колена или посттравматический (например, удар колена)
• деятельность с избыточным весом и/или нагрузками на колени (например, приседания, подъем по лестнице, интенсивные занятия спортом)
• повреждение хряща коленной чашечки или желоба на бедре

Если присутствует один или несколько из вышеперечисленных факторов, лечение жалоб будет соответствующим образом скорректировано. Однако в большинстве случаев пателлофеморального болевого синдрома ясная причина не обнаруживается, и к жалобам приводит скорее раздражение структур вокруг коленной чашечки.

3. ЖАЛОБЫ

De klachten van het patellofemoraal pijnsyndroom zijn zeer uiteenlopend . Vaak gaat het om een combinatie van twee of meerdere van de volgende klachten:

• постоянное чувство давления вокруг коленной чашечки («чувство колена»)
• скованность колена со спорадически ограниченным отеком
• боль при подъеме или спуске по лестнице
• боль при стоянии на коленях, приседаниях, длительном стоянии/сидении (например, на приемах, в кино)
• боль при езде на велосипеде в гору или при спуске с горы
• Ощущение хруста или заикания в колене при сгибании/разгибании.

4. ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Диагноз пателлофеморального болевого синдрома ставят на основании жалоб пациента и клинического обследования.

Клиническое обследование может показать, что показаны дополнительные исследования для выявления возможных причинных факторов.

Рентген коленного сустава дает четкое представление об анатомии коленной чашечки и ее взаимосвязи с бороздкой, по которой она проходит.

Если есть подозрения на повреждение хряща или необходимо провести специальные измерения, также может быть показано МРТ или КТ.

5. ЛЕЧЕНИЕ

Жалобы очень неприятные, но во взрослом возрасте они часто исчезают самопроизвольно. Вопреки тому, что иногда утверждают, надколенно-бедренный болевой синдром не является предшественником остеоартрита!

Большинство жалоб необходимо лечить консервативно (т.е. не хирургически) с помощью одного или нескольких из следующих методов лечения:

• Физиотерапия: Основой лечения является лечебная физкультура в виде физиотерапии в сочетании с домашними упражнениями. Пациент получает специальный график физиотерапии, позволяющий правильно растягивать и тренировать мышцы колена, уделяя особое внимание определенным группам мышц, которые очень важны для правильного движения коленной чашечки в борозде.
• Относительный мир: Часто бывает достаточно взять период (относительного) отдыха или временно снизить спортивную активность до более низкого уровня или меньшей интенсивности. Иногда необходимо временно полностью прекратить занятия спортом и сначала потренировать определенные мышцы у физиотерапевта. Затем занятия спортом можно будет возобновить под присмотром.
• Маленькие инструменты иногда может иметь большое значение, например, вы можете слегка приподнять седло велосипеда, чтобы уменьшить боль в коленной чашечке. Езда на велосипеде с легким снаряжением работает лучше, чем с тяжелым.
• Также может быть целесообразно временно избегать движений, провоцирующих боль (стоять на коленях, долго стоять, подниматься по лестнице, долго сидеть в сложенном положении и т. д.), пока колено не будет достаточно натренировано с помощью ЛФК, чтобы снова переносить эти движения.
• Противовоспалительные средства и лед: Частое прикладывание льда к коленной чашечке в сочетании с коротким курсом противовоспалительных препаратов (НПВП) оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие.
• Потеря веса: У пациентов с избыточным весом небольшая потеря веса (например, 5 кг) может быть достаточной для облегчения симптомов. Как упоминалось выше, во время таких действий, как подъем по лестнице, коленная чашечка должна выдерживать нагрузку, в восемь раз превышающую ее вес тела. Таким образом, уменьшение веса тела на 5 кг ощущается коленом как давление на 40 кг меньше.
• Хрящевые добавки: In bepaalde gevallen kunnen voedingssupplementen voorgeschreven worden. Dit is geen medicatie, niet schadelijk en kan langdurig worden ingenomen zonder bijwerkingen. Een kuur moet enkele maanden worden gevolgd om het effect ervan te kunnen evalueren. Kraakbeensupplementen kunnen de noodzakelijke oefentherapie uiteraard niet vervangen!
• Арочные опоры: Если предрасполагающими факторами являются нарушения положения нижних конечностей или стоп, супинатор может оказать положительное влияние на боль.

• Распорка: Многие пациенты отмечают благоприятные результаты при уменьшении боли после ношения коленного бандажа. Однако нет научных подтверждений того, что такое лечение строго необходимо. Однако ЛФК с физиотерапией остается методом выбора!

• артроскопия коленного сустава (артроскопия): В исключительных случаях есть смысл выполнить артроскопию коленного сустава, например, в случае ухудшения состояния после травмы, закупорки, частых излияний... Однако благодаря хорошим методам визуализации больше нет необходимости выполнять артроскопию коленного сустава просто для постановки диагноза.

ТРАВМЫ ХРЯЩА И АРТРОЗ КОЛЕННОГО ДИСКА

Поражение хряща коленной чашечки или борозды, по которой проходит коленная чашечка (блока), проявляется преимущественно жалобами на надколенниково-феморальный болевой синдром. При обширных повреждениях хряща иногда возникают излияния жидкости в колене, преимущественно после нагрузки.

Большинство методов лечения надколенниково-феморального болевого синдрома также используются при травмах хряща коленной чашечки или борозды надколенника. Если обследование на фоне надколенниково-феморального болевого синдрома показывает наличие поражения хряща, возможен и ряд других методов лечения:

Инъекции в колено

В колено вводят кортизон или гиалуроновую кислоту (гель).

Кортизон (например, Депомедрол) показан при остром ухудшении состояния с жидкостью в колене (посттравматическое, перегруженное или воспаленное колено).

Гиалуроновая кислота (гель) (например, Остенил, Синвиск и т. д.) может оказать положительное влияние на (утреннюю) скованность, грызущую и ноющую боль в колене. Инъекции обычно делаются сериями из трех инъекций вскоре друг за другом для получения более сильного эффекта. Активная ссылка на гиалуроновую кислоту в целом

PRP-терапия также может быть рекомендован, если вышеуказанные инъекции в сочетании с другими мерами не дали эффекта. Активные ссылки на PRP в целом

артроскопия коленного сустава (артроскопия)

Via een kijkoperatie kan het kraakbeen met een radiofrequente probe of een ice picking procedure gestabiliseerd worden. Dit werkt het best bij een acute achteruitgang (posttraumatisch) of bij frequente vochtuitstortingen. Chronische pijnklachten reageren minder goed op een operatieve stabilisatie.

Пателлофеморальный протез

Если вышеуказанные методы лечения не дают достаточного улучшения жалоб и повреждение хряща настолько обширно, что кость надколенника в значительной степени соприкасается с костью борозды, то говорят о терминальном остеоартрозе. Если в повседневной жизни имеется слишком много функциональных препятствий, может быть показан надколенниково-бедренный протез. Задняя часть колена и канавка, по которой движется коленная чашечка, затем заменяются искусственными деталями. Остальная часть колена сохранена.