Dizkapağı problemleri – Patellofemoral şikayetler

DR. DEPAEPE

Patellofemoral eklem diz kapağı ile femur arasındaki eklemdir.

Dizkapağı alt bacaktaki güçlü bir tendona (patellar tendon) bağlıdır. Üst kısımda diz kapağı dört başlı uyluk kasına (kuadriseps) bağlıdır. Bu kas diz kapağını uyluğun üzerine çekerek dizin düzleşmesine neden olur. V şeklindeki diz kapağı, üst bacağın (femurun trokleası) V şeklinde bir oyuk/oyuk içinde uzanır ve patello-femoral eklemi oluşturur.

MPFL veya Medial Patello Femoral Bağ, dizin iç kısmındaki bir bağdır ve diz kapağından uyluğun iç kısmına kadar uzanır. Bu bağ, diz kapağının dizin ortasında amaçlanan oyukta yerinde kalmasını ve oluğun dışına 'atlamamasını' veya dışarı çıkmamasını sağlar.

Patellofemoral eklem, çeşitli problemlerin ağrıya neden olabileceği karmaşık bir eklemdir.

• stabilite sorunları: diz kapağı oluktan "atlayabilir".
• patellofemoral ağrı sendromu
• diz kapağında kıkırdak yaralanmaları ve osteoartrit ağrısı

PATELLA İSTİKRARSIZLIĞI veya PATELLA LUXATION

1. NE

Normal diz kapağı dize göre merkezi bir konumda bulunur ve fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaparken bir tür oluk içinde yukarı ve aşağı hareket eder.

Diz kapağı uyluk kemiğindeki oluk içinde düzgün bir şekilde "izlenmezse" oluğun dışına çıkma eğilimi gösterebilir, hatta aslında yuvadan dışarı fırlayabilir (patellar luksasyon).

2. NEDEN

Sebep genellikle travmatiktir, en tipik olarak bir spor kazasıdır.

Ancak genellikle diz kapağının "çukurdan çıkmasını" kolaylaştıran altta yatan, hazırlayıcı faktörler vardır.

• Oluğun anormal şekli (displazi)
• Dizkapağının çok yükseğe implante edilmesi (patella alta)
• Patellar tendonun alt bacakta anormal yerleşimi (artmış TAGT değeri)
• Diz kapağının dışarıya doğru eğilmesi (patella eğiminin artması)
• Aşırı gevşeklik, aşırı hareketli eklemler

Patellar lüksasyon sırasında Medial Patellofemoral Ligament (MPFL) yırtılır ve daha sonra patellar lüksasyon riskini artırır.

Birden fazla risk faktörü mevcutsa diz kapağının çıkık (luksasyon) riski artar.

3. ŞİKAYETLER

• Akut çıkıkta şiddetli ağrı görülür. Ağrı ancak diz kapağı yeniden yerine oturtulduğunda (redükte edildiğinde) azalır. Bazen bu redüksiyonun acil servis doktoru tarafından yapılması gerekir.
• MPFL bağındaki yırtılma (hemartroz) nedeniyle dizde kan olması nedeniyle çıkık sonrası belirgin şişlik.
• Diz kapağının tekrar tekrar yuvasından çıkacağı hissi

4. ARAŞTIRMA

• Radyografi: “oluğun” şeklini ve ilgili kırıkları gösterir.
• NMR toont botoedeem (vocht in het bot) ter hoogte van laterale femurcondyl en/of mediale facet van de knieschijf. De NMR kan losse kraakbeenfragmenten aantonen en kan bevestigen dat het MPFL ligament gescheurd is.
• BT Taraması: Predispozan faktörleri (displazi, patella alta, artan TAGT, patella eğimi) görselleştirmek için BT taraması en doğru yöntemdir.

5. TEDAVİ

ÇALIŞMAZ

İlk çıkıktan sonra yaklaşık 3 hafta boyunca alçı ve/veya korse giyilir. Bunu, diz kapağı çevresindeki kasları güçlendirmek için fizyoterapist eşliğinde yoğun egzersiz terapisi takip eder.

OPERATÖR

Çoklu çıkıklar, tekrarlanan çıkıklar veya açıkça predispozan faktörler olması durumunda ameliyat düşünülmelidir. Her çıkık meydana geldiğinde dizde ek hasar meydana gelir!

MPFL YENİDEN YAPILANDIRILMASI

MPFL bağı, diz kapağı yerinden çıktığında her zaman yırtılır. Bu bağın onarılması bu nedenle en önemli cerrahi tedavidir.

Yırtık MPFL bağı kendi tendonu (diz arkası tendonu) ile yeniden yapılandırılır. Bu ön çapraz bağ onarımında kullanılan tendonlara çok benzer. Yeni tendon diz kapağının iç kısmına 2 vidayla, uyluğun iç kısmına ise 1 vidayla sabitlenir. Bu sayede diz kapağının tekrar yukarı çıkmasını önleyecek doğru gerginlikte yeni ve güçlü bir bağ oluşturulur.

Bazı hastalarda çıkık sırasında kıkırdak hasarı meydana gelebilir. Çoğu durumda kıkırdak hasarı, MPFL rekonstrüksiyonu yoluyla stabilitenin yeniden sağlanmasıyla kendiliğinden iyileşir.

TÜBEROSİTE OSTEOTOMİ VE TRANSFER

Diz kapağı çok yüksekse (patella alta) veya diz kapağı tendonunun alt bacaktaki implantasyonu çok dışa doğru ise (çok yüksek TAGT), MPFL rekonstrüksiyonu çoğu zaman tek başına yetersiz kalır ve ek bir işlem yapılması gerekir.

Patellar tendonun alt bacağa bağlandığı noktada (tüberosite) kemik bloğu ile tendon serbest bırakılır. Patellar tendonun bağlı olduğu bu kemik bloğu 2 vida kullanılarak hareket ettirilir ve en uygun yere yeniden bağlanır.

ANESTEZİ VE HASTANEDE KALIŞ

İşlem bir gecelik konaklama ile gerçekleştirilir ve epidural veya kısa genel anestezi ile yapılabilir. İşlemden sonra ağrıyı azaltmak için genellikle geçici lokal anestezi olarak kasığa ek bir enjeksiyon yapılır.

6. KOMPLİKASYONLAR

Herhangi bir prosedürde komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu prosedürde komplikasyon olasılığı oldukça düşüktür.

• Yaralardan kanama veya dizde kanama.
• Yaralar bazen uzun süre hassas kalır veya yaraların etrafındaki deri geçici olarak uyuşuklaşır.
• Tromboz veya pulmoner emboli meydana gelebilir. Önleyici bir önlem olarak, bu riskin son derece düşük olması için her zaman enjeksiyonlar (kan sulandırıcılar) reçete edilir.
• Diz eklemi çevresinde enfeksiyon. İyi yara bakımı çok önemlidir. Bu şansı çok düşük tutmak için işlem sırasında antibiyotik verilir.
• Operasyonun diz çevresindeki sinir veya kan damarları gibi yapılarda neden olduğu hasar çok nadirdir.
• Onarılan MPFL bağında yeni yırtık. Bu aslında bir komplikasyon değil, yeni bir kaza durumunda diz kapağı elbette yerinden çıkabilir.
• Tüberozite osteotomisi ile kemiğin kaynaşmaması. Daha hızlı iyileşme sağlamak için sigaranın bırakılması kesinlikle tavsiye edilir.
• Tüberozite osteotomisi sırasında deri altı vida başlarının tahrişi. Bunlar rahatsız ediciyse (örneğin diz çökerken), her şey iyileştikten sonra küçük bir prosedürle çıkarılabilirler.

7. REHABİLİTASYON

MPFL

Ağrıya bağlı olarak diz hemen bükülüp düzleştirilebilir.

İki koltuk değneği arasında desteğe hemen izin verilir. 3 hafta sonra koltuk değnekleri yavaş yavaş azaltılabilir.

Egzersiz terapisi, kendi fizyoterapistiniz ile birlikte reçete edilen bir fizyoterapi programı aracılığıyla yapılır.

Tüberozite osteotomisi

Dizin hareketliliği menteşeli bir dizlik ile sınırlıdır. Verilen programa göre fizyoterapistiniz korsenin menteşesini giderek daha fazla hareket edebilmeniz için ayarlayacaktır.

Destek ilk 3 haftada (sadece ayak parmakları yerdeyken) ve koltuk değnekleri arasında ciddi şekilde sınırlıdır. 3 hafta sonra destek kademeli olarak uygulanacaktır. Bu adım modeli size fizyoterapist tarafından öğretilir.

Egzersiz terapisi ayrıca kendi fizyoterapistinizle birlikte reçete edilen bir fizyoterapi programı aracılığıyla gerçekleştirilir.

8. GERÇEKLER

• İlk birkaç haftadaki şişlikler tamamen normaldir. Bazı durumlarda bu birkaç aya kadar sürebilir. Düzenli olarak buz uygulayarak ve bacağınızı kaldırarak şişliği azaltabilirsiniz.
• Ne zaman duş alabilirim? Yara kuruduktan sonra su geçirmez bir bandaj uygulanabilir, bu da duş almayı mümkün kılar!
• Dikişler: İşlemden 2 hafta sonra dikişler alınabilir.
• Yara izi etrafında uyuşma hissi. Diz çevresi derisi kesildiği için bazı deri dallarının da kesilmesi kaçınılmaz olur. Bu uyuşukluk bölgesi 2 yıllık bir süre içerisinde düzelir ve azalır.
• Autorijden: dit is afhankelijk van snelheid van uw individuele revalidatie en recuperatie van de spierkracht. Het is tevens belangrijk dat de knie minstens 90° plooit. Normaal kan autorijden hervat worden rond 6 weken na ingreep als u voldoende controle heeft over uw geopereerde been. Raadpleeg wel vooraf de voorwaarden van uw autoverzekering.
• İş göremezlik: Bu durum işin içeriğine oldukça bağlıdır ve 3 hafta ile 6 ay arasında değişmektedir.
• Spora dönüş: Fizyoterapistiniz ve cerrahınız hobilerinize devam etmenin güvenli olduğu zamanı size bildirecektir. Bu, sporun türüne ve onu uyguladığınız seviyeye bağlı olacaktır. Bisiklet sürmek, dizi yeniden esnek hale getirmek ve dizi aşırı yüklemeden uyluk kaslarını eğitmek için ideal bir aktivitedir. 4 ila 6 hafta sonra, eğer ağrı ve şişlik yeterince kaybolmuşsa, yük taşımayan spor aktivitelerine (örneğin bisiklete binme) kademeli olarak devam edilebilir. Koşma ve atlama sporlarının daha yoğun uygulaması genellikle 4 (MPFL) ila 8 (tüberozite osteotomisi) ay sürer.

PATELLOFEMORAL AĞRI SENDROMU

1. NE

Bu diz kapağı etrafındaki ağrıyla ilgilidir. Patellofemoral ağrı sendromu en sık kızlarda ve genç kadınlarda (12-25 yaş) görülür.

Ağrı genellikle diz kapağına baskı olduğunda kendini gösterir. Merdiven çıkma, inme ve atlama gibi aktiviteler sırasında diz kapağı vücut ağırlığınızın sekiz katına kadar yükü taşımak zorundadır. Uzun süre ayakta durmak, dizleri derin bir şekilde bükerek uzun süre oturmak, çömelmek gibi statik aktiviteler de diz ekleminde çok büyük baskı oluşturur.

2. NEDENLER

Patellofemoral ağrı sendromuna neden olabilecek birçok farklı faktör vardır:

• X-bacaklar
• alt ekstremitelerde rotasyonel anormallikler
• kısaltılmış kaslar ve / veya tendonlar
• diz kapağı çevresindeki kasların işleyişinde veya gelişiminde bozulma
• Üst bacaktaki oluğun anormal şekli (troklea)
• diz kapağının anormal şekli
• patellar tendonun alt bacakta anormal yerleşimi
• hiperlaks eklemler
• Dizin aşırı yüklenmesi veya travma sonrası (örn. diz darbesi)
• Aşırı kilolu ve/veya dizinizi zorlayan aktiviteler (örn. çömelme, merdiven çıkma, yoğun sporlar)
• diz kapağında veya uyluktaki olukta kıkırdak hasarı

Yukarıdaki faktörlerden bir veya birkaçının mevcut olması durumunda şikayetlerin tedavisi buna göre ayarlanacaktır. Ancak patellofemoral ağrı sendromu vakalarının çoğunda net bir neden bulunamamakta ve şikayetlere neden olan şey diz kapağı çevresindeki yapıların daha fazla tahriş olmasıdır.

3. ŞİKAYETLER

Patellofemoral ağrı sendromunun şikayetleri çok çeşitlidir. Genellikle aşağıdaki şikayetlerden iki veya daha fazlasının birleşimidir:

• diz kapağı çevresinde sürekli bir baskı hissi (“dizi hissetmek”)
• stijfheid van de knie met sporadisch beperkte zwellingen
• Merdivenlerden yukarı veya aşağı inerken ağrı
• Diz çökerken, çömelirken, uzun süre ayakta dururken/otururken ağrı (ör. resepsiyonlar, sinema)
• yokuş yukarı bisiklet sürerken veya yokuş aşağı yürürken ağrı
• Eğilme/uzama sırasında dizde çatlama hissi veya kekemelik

4. MUAYENELER VE TEŞHİS

Patellofemoral ağrı sendromunun tanısı hastanın şikayet şekline ve klinik muayeneye göre konulur.

Klinik muayene, olası nedensel faktörleri belirlemek için ek araştırmaların gerekli olduğunu gösterebilir.

Dizin röntgeni, diz kapağının anatomisinin ve içinde bulunduğu oyukla ilişkisinin net bir resmini sağlar.

Kıkırdak hasarı şüphesi varsa veya özel ölçümlerin yapılması gerekiyorsa MRI veya CT taraması da gerekebilir.

5. TEDAVİ

Şikayetler oldukça can sıkıcıdır ancak genellikle yetişkinlikte kendiliğinden kaybolur. Bazen iddia edildiğinin aksine patellofemoral ağrı sendromu osteoartritin habercisi değildir!

Şikayetlerin çoğu, aşağıdaki tedavilerden bir veya birkaçı ile konservatif olarak (yani cerrahi olarak değil) tedavi edilmelidir:

• Fizyoterapi: Ev egzersizleriyle birlikte fizyoterapi şeklindeki egzersiz terapisi tedavinin temelini oluşturur. Hastaya, diz kapağının oluk içinde doğru şekilde izlenmesi için çok önemli olan belirli kas gruplarına ekstra dikkat göstererek diz kaslarını doğru bir şekilde germek ve eğitmek için özel bir fizyoterapi programı uygulanır.
• Göreli barış: Bir süre (göreceli) dinlenme yapmak veya spor faaliyetlerini geçici olarak daha düşük bir düzeye veya daha düşük yoğunluğa indirmek genellikle yeterlidir. Bazen sporu geçici olarak tamamen durdurmak ve öncelikle fizyoterapist eşliğinde belirli kasları çalıştırmak gerekebilir. Daha sonra gözetim altında spora devam edilebilir.
• Küçük aletler bazen büyük bir fark yaratabilir; örneğin diz kapağı ağrısını azaltmak için bisikletin selesini hafifçe kaldırabilirsiniz. Hafif ekipmanlarla bisiklet sürmek, ağır ekipmanlara göre daha iyi sonuç verir.
• Ayrıca diz egzersiz terapisi yoluyla bu hareketleri tekrar tolere edebilecek kadar eğitilinceye kadar ağrıyı tetikleyen hareketlerden (diz çökme, uzun süre ayakta durma, merdiven çıkma, katlanmış pozisyonda uzun süre oturma vb.) geçici olarak kaçınılması da önerilebilir.
• Antiinflamatuarlar ve buz: Kısa süreli bir antiinflamatuar (NSAID) ile birlikte diz kapağına sıklıkla buz uygulanması, analjezik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir.
• Kilo kaybı: Aşırı kilolu hastalarda küçük bir kilo kaybı (örn. 5 kg) semptomların iyileşmesi için yeterli olabilir. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi merdiven çıkma gibi aktiviteler sırasında diz kapağının vücut ağırlığının sekiz katına kadar ağırlığı taşıması gerekir. Dolayısıyla 5 kg daha az vücut ağırlığı dizde 40 kg daha az basınç olarak hissedilir.
• Kıkırdak takviyeleri: Bazı durumlarda besin takviyeleri reçete edilebilir. Bu bir ilaç değildir, zararlı değildir ve yan etkisi olmadan uzun süre alınabilir. Etkisini değerlendirmek için tedavinin birkaç ay takip edilmesi gerekir. Kıkırdak takviyeleri elbette gerekli egzersiz terapisinin yerini alamaz!
• Kemer destekleri: Eğer hazırlayıcı faktörler alt ekstremite veya ayaklardaki pozisyon anormalliklerini içeriyorsa, kemer desteklerinin ağrı üzerinde olumlu bir etkisi olabilir.

• Destekleme: Birçok hasta dizlik taktıktan sonra ağrı konusunda olumlu sonuçlar elde eder. Ancak bu tedavinin kesinlikle gerekli olduğuna dair bilimsel bir destek bulunmamaktadır. Bununla birlikte, fizyoterapi ile birlikte egzersiz terapisi tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir!

• Dizde anahtar deliği ameliyatı (artroskopi): İstisnai olarak dizde anahtar deliği ameliyatı yapılmasının bir nedeni vardır; örneğin travma sonrası bozulma, tıkanmalar, sık sıvı sızması gibi durumlarda... Ancak iyi görüntüleme teknikleri sayesinde artık sadece teşhis koymak için dizine anahtar deliği ameliyatı yapılmasına gerek kalmamaktadır.

DİZ DİSİNDE Kıkırdak YARALANMALARI VE ARTROZU

Diz kapağında veya diz kapağının geçtiği oyukta (troklea) meydana gelen kıkırdak hasarı, esas olarak patellofemoral ağrı sendromu şikayetleri ile kendini gösterir. Büyük kıkırdak yaralanmalarında, bazen özellikle efordan sonra dizde sıvı efüzyonları meydana gelir.

Patellofemoral ağrı sendromuna yönelik tedavilerin çoğu, diz kapağındaki veya diz kapağı oluğundaki kıkırdak yaralanmaları için de kullanılır. Patellofemoral ağrı sendromu bağlamında yapılan incelemede kıkırdak lezyonlarının olduğu ortaya çıkarsa, bir dizi başka tedavi de mümkündür:

Diz enjeksiyonları

Dize kortizon veya hyaluronik asit (jel) enjekte edilir.

Kortizon (örn. Depomedrol) dizde sıvı bulunmasıyla ortaya çıkan akut bozulmada (travma sonrası, aşırı yüklenmiş veya iltihaplı diz) endikedir.

Hyaluronik asit (jel) (örn. Ostenil, Synvisc, vb.) dizdeki (sabah) tutukluk, kemirici ve dırdırcı ağrı üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. Daha güçlü bir etki elde etmek için enjeksiyonlar genellikle birbiri ardına üç enjeksiyon halinde yapılır. Genel olarak hyaluronik asit ile aktif bağlantı

PRP tedavisi Yukarıdaki enjeksiyonların diğer önlemlerle birlikte hiçbir etkisi olmadığı durumlarda da önerilebilir. Genel olarak PRP'ye aktif bağlantılar

Dizde anahtar deliği ameliyatı (artroskopi)

Kıkırdak, radyofrekans probu veya buz toplama prosedürü ile anahtar deliği ameliyatı yoluyla stabilize edilebilir. Bu, akut bozulma (travma sonrası) veya sık sıvı efüzyonu durumunda en iyi sonucu verir. Kronik ağrı şikayetleri cerrahi stabilizasyona daha az yanıt verir.

Patellofemoral protez

Yukarıdaki tedaviler şikayetlerde yeterli iyileşme sağlayamıyorsa ve kıkırdak hasarı diz kapağı kemiğinin büyük oranda oluk kemiğine temas edecek kadar büyükse terminal osteoartritten bahsediyoruz. Günlük yaşamda çok fazla fonksiyonel engel varsa patellofemoral protez endike olabilir. Dizin arka kısmı ve dizkapağı izlerinin bulunduğu oyuk daha sonra yapay parçalarla değiştirilir. Dizin geri kalanı korunur.